女性，48岁，脾边缘区伴大B转化四疗后病例分析

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代问诊于2019年10月16日 北京301医院 杨清明 门诊
病史

女性， 48岁

病理情况: 脾边缘区淋巴瘤，伴弥漫大B转化（脾已切除）。2019年5月27日因左腹间歇性疼痛半年多，查出脾脏占位行切除手术，术中对疑似胰体尾占位做冰冻活检，结果为炎（阴）性。术后做免疫组化，62种基因检测，骨髓和免疫分型等检查。高子芬教授诊断为脾边缘区淋巴瘤，伴弥漫大B淋巴瘤转化。7.2PET/CT示；淋巴瘤手术后复查；1、脾脏术后缺如，脐周及左下腹皮下结构紊乱，糖代谢增高，考虑术后改变。2、胰腺增大，体尾部周围及邻近腹膜多发糖代谢增高结节，淋巴瘤浸润可能。3、鼻咽左侧壁增厚，左颈Ⅳ区肿大淋巴结，上述病灶糖代谢增高，不除外淋巴瘤浸润，建议活检，7月2号做首次Pet后，诊断为非霍弥漫大B细胞型（脾MZL转化）二期a组，IPI评0分。分别于7月12日，8月2日，8月23日，9月11日做了四次R-CHOP，除第一次用长春地辛，其余三次都是长春瑞滨，四次都用的脂质体阿霉素。本人有小三阳和肺结核病史，治疗中长期口服恩替卡韦，双环醇，阿司匹林。一疗后在专科医院做过肺结核筛查为阴性。1—4疗，除常见副作用反应外，无其他大问题。四疗后出现感冒发烧，浑身肌肉酸疼，不咳嗽不胸闷，持续一周反复38度左右，口服散利通可短暂退烧6小时，之后又发烧。9.27中期评估PET/CT;脾淋巴瘤术后，化疗后，与本院2019.7.2PET比较；1、脾脏术后缺如，脐周及左下腹皮下组织术后改变，胰尾部邻近腹膜糖代谢增高灶较前缩小，糖代谢较前减低，鼻咽增厚伴糖代谢增高灶消失，左颈Ⅳ区肿大淋巴结较前缩小，糖代谢较前减低，考虑淋巴瘤治疗后好转，Deauville评分4分。2、双颈lb、Ⅱ区多发淋巴结较前缩小，糖代谢基本同前。9月30号住院，10月1号发烧到39.6，输甲泼尼龙后体温正常稳定，4号停激素，5号又发烧39.2，再加激素又退烧了。至今已输胸腺五肽、哌拉西林钠他唑、盐酸氨溴索、更昔洛韦、伏立康唑14天（近4天停输甲泼尼龙，改为口服并逐渐递减药量）。血培养，真菌细菌病毒都是阴性，发烧原因不明，已打免疫球蛋白。目前五疗已延期14天。14号下午做了腰穿鞘注。目前，第五疗就是换成ICE方案了，边继续打抗生素，边上化疗药（依托泊苷，卡铂，异环磷酰胺），这次先暂停美罗华。

疑问

1、请问原诊断的分型、分期、评分是否准确，预后如何？请评估一下目前疗效，能算PR吗？五疗才做中枢预防是否有些晚？

2、下一步的治疗方案？是否需要做移植？

3、胰体尾属于炎症还是淋巴瘤浸润？需要做其他治疗吗？

4、近期发烧原因，是化疗引起的肺损伤还是感染？后面疗程如何预防？

5、五疗暂停美罗华，会影响总体疗效吗？

答复

1、 根据PETCT的检查结果分析，横膈两侧均有病灶，如鼻咽、颈部、胰体尾周围、腹膜、左侧腹壁等，所以应分为III期A。

治疗四疗后PETCT评估，病灶基本上代谢恢复正常，有些病灶略有残余，接近完全缓解，评为PR是因为有少许残留病灶，但是没有代谢活性。

在目前状态下做中枢预防是可以的，不算延迟。

2、 由于分期是III期，而且病灶还有少许残留，需要再做几个病程的治疗，争取达到完全缓解。是否做自体移植？根据治疗的反应，目前化疗效果较好，如果再做几个病程，顺利达到CR，可以休息一段时间，做几个疗程维持治疗，把治疗间隔延长到2-3个月，暂不考虑做自体干细胞移植。

3、 胰腺周围的病灶经过四个疗程的治疗，病情已经明显好，这个部位有点特殊，如果做放疗，对胰腺有损伤，暂不考虑其他治疗。

4、 根据化疗所用的方案以及胸部的CT图像分析，发热的原因考虑是感染的因素，由于化疗对免疫功能的影响易感性增强，细菌、病毒、真菌的感染都会出现，有时可能是两种病菌的混合感染，需请呼吸科医生会诊，提出治疗意见。

5、 短期内停用美罗华，影响不大，以后肺部好转之后，病情需要时，仍可以再用美罗华。

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