女性，54岁，弥漫大B细胞淋巴瘤五疗后病例分析

娟娟

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2019年10月15日 北京301医院 杨清明 门诊
病史

女性，54岁
2019.5初出现耳鸣鼻塞。
2019.5.14鼻咽镜下左侧鼻咽部见新生物，表面欠光滑，颈软，活检质脆易出血。
5.22（鼻咽部活检）倾向恶性肿瘤，建议进一步免疫组化后；考虑为弥漫大B细胞淋巴瘤，生发中心细胞来源。
7.2 FISH检测示；检测到C-MYC基因分离重排，未检侧到BCL-2基因重排，（检测到BCL-2基因扩增），未检测到BCL-6基因分离重排。
6.3 PET示；1、鼻咽顶后壁及右侧壁，口咽右侧壁增厚，PET于相应部位见异常放射性浓聚影，符合淋巴瘤浸润征象。2、腹盆腔多发软组织密度结节及团块影，PET于相应部位见异常放射性浓聚影，考虑淋巴瘤浸润。3、小肠肠壁局限性增厚，PET于相应部位见团块状异常放射性浓聚影，考虑淋巴瘤浸润。4、双上肺及右下肺背段陈旧性结核。
6.6开始行第一周期化疗R-CHOP方案利妥昔单抗580mg d1，环磷酰胺1.2g d2,多柔比星脂质体40mg d2, 长春新碱2mg d2.
6.27第二周期化疗R-CHOP利妥昔单抗580mg d1,环磷酰胺1.2 d2,多柔比星脂质体40mg +长春地辛4mg+醋酸泼尼松500mg .
7.19第三周期化疗R-CHOP;8.7第四周期化疗R-CHOP方案；
8.27中期评估PET/CT示；淋巴瘤化疗后，与2019.6.3PET/CT比较；1、原鼻咽顶后壁及右侧壁，口咽右侧壁增厚已不明显，PET于相应部位未见明确异常放射性浓聚影；2、原腹盆腔内多个软组织结节及团块影消失。3、原小肠肠壁增厚已不明显，PET于相应部位未见明显异常放射性浓聚影；
8.29行第五周期化疗R-CHOP;
化疗后出现肺部感染，医生说六疗不用美罗华，且六疗后结疗用来那度胺维持治疗，看了一些报道说来那度胺并不能获益，且血象影响大，常时间会让患者精神上面临负担，五疗后肺部感染消瘦了很多；

疑问

1、FISH检测C-MYC基因突变，病理仍为弥漫大B，请问有必要会诊吗？
2、下一步建议如何治疗呢？由于肺部感染，当地医生考虑怕间质性肺炎，停掉美罗华，如果第六次停美罗华，后面肺部好转后可以在用两次单美吗？在排除掉间质性肺炎的情况下。
3、目前是否需要中枢预防？大概几次？

答复

1、关于病理会诊；如果条件方便，可以做一次会诊，如果不方便，也不必非做不可，意义不是非常大。
2、本例病例累及肠壁，腹盆腔多处侵犯，临床这种以结外为主，又是双表达的病例，病情不是很容易控制，复发的风险偏大，所以治疗的强度不易偏弱，从R-CHOP用药分析，已用脂质体阿霉素，有一定的治疗强度，四疗后评估病情控制较好，基本达到CR。但是这种含脂质体阿霉素的方案，作用较强，加上美罗华对B细胞的一致，连续化疗五疗后，免疫功能下降，血象减低，就很容易出现各种感染，包括细菌真菌病毒等，出现肺部的感染就是这种情况，美罗华的肺损伤可能性小。
这种情况下，在治疗肺炎的同时，提高免疫功能，适当输注丙种球蛋白，每周1-2次连续数周，胸腺肽，每月2次，治疗一个月，还可以结合一些中药调养身体功能，以便尽快恢复体制和免疫功能。
维持治疗用来那度胺没有循证医学的依据，该药对血象抑制较重，且目前已经CR，没有肿瘤病灶活动。用其后会副作用明显，建议适当延长化疗间歇期的基础上，继续用原方案巩固维持治疗至少半年，可以每2个月化疗一次，持续半年，根据复查的PET-CT决定停药时间（原治疗方案的疗效是不错，最好同时也用美罗华）
对于侵袭性淋巴瘤，均需要做要腰穿即预防性中枢侵犯，如果没有异常，在以后的化疗期间，每次做腰穿，预防性给药至少连续四次。

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