男性，30岁，原发纵膈大B淋巴瘤五疗后病例分析

娟娟

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2019年11月5日 北京301医院 杨清明 门诊
病史

男性，30岁
2019.2患者出现头面部水肿，活动后胸闷，气急、轻微出汗，无畏寒，发烧，无明显体重下降，二便正常。
3.11穿刺活检病理示；弥漫大B细胞淋巴瘤。CD20+、CD79+、ki67(80%)
3.13PET/CT示；1、前纵隔巨大软组织肿块，与周围血管，心包及胸膜分界不清，FDG代谢增高，考虑恶性病变可能；建议病理学明确。2、纵隔（4R,7组）淋巴结肿大，FDG代谢增高，考虑淋巴结转移可能，3、两侧心隔角淋巴结肿大FDG代谢增高，考虑淋巴瘤转移可能。4、右腋静脉，右锁骨下静脉及锁骨旁小血管局部FDG代谢增高，建议MRI检查除外癌栓。
3。28骨髓细胞学检查；未见骨髓浸润。
3.31胸部增强CT；前上纵隔实性占位侵及邻近胸壁以及心包 ，心隔角淋巴瘤可能性大。
4.14开始治疗；给予DA-EPOCH-R方案化疗第一周期；美罗华600mg d0,VP-16 70mg+多柔比星17mg d1-d4.VSD1mg d1-d4,强的松片50mg bid d1-d5,CTX1200mg,d4GCSF预防升白治疗后，白细胞Ⅱ度减少，第二周期计量上调10%。
5.7复旦肿瘤医院病理会诊示；（前纵隔，穿刺活检）弥漫性大B细胞淋巴瘤，肿块浸润肺组织。
5.14开始第二周期化疗；DA-EPOCH-R方案；美罗华600mg d0, VP-16;80mg+多柔比星19mg d1-d4,CIV96h.VDS1mg d1-d4,强的松片50mg bid d1-d5,CTX1300mg d4无骨髓抑制；
6月份出现肺部感染，中山医院及外院对症抗感染治疗后好转，期间化疗停止近3个月。
8.30开始化疗EPOCH方案；VP-16 90mg+多柔比星19mg d1-d4,CIV96h,VCR0.5mg d1-d4,强的松片50mg bid d1-d5,CTX1300 d4化疗后长效升白针二级预防，评价疗效PD;
9.26胸部CT平扫；纵隔淋巴瘤较前范围增大53*49mm，右肺上叶内浸润较前进展。
9.27纵隔MT活检病理；符合原发纵隔（胸腺)大B细胞淋巴瘤，Ki67；90%。
9.30开始化疗R-ESHAP方案；美罗华600mg d0,VP-16 100mg D1-D4+DDP25mg d1-d4,甲强龙500mg d1-d4,阿糖胞苷2.5g d5.
10.22胸部CT平扫；纵隔淋巴瘤较前范围增大67*54mm，右肺上叶内浸润较前相仿。
10.23开始行中剂量阿糖胞苷化疗；阿糖胞苷1.2gq12h*4次，+两天甲氨蝶呤。
目前胸背部少量皮疹，无发热，无恶心呕吐，无活动后气急，颈部肿块未触及，无头晕头痛，无盗汗，饮食睡眠可，大小便正常，近一个月体重无变化。

疑问

1、上海肿瘤医院准备六疗后进行30次左右的放疗再评估，此方案是否可行？
2、如果不建议放疗，主任认为下一步应该用什么方案?请主人给予详细的治疗方案？

答复

1、关于放疗，治疗原发纵隔大B细胞淋巴瘤，放疗是一个重要的治疗手段，如何用好这个方法很重要，一般情况下，在多次化疗之后，病灶能有效控制，在达到完全缓解或者接近完全缓解的情况下（病灶至少小于3cm）此时是开始放疗的最好时机，如果病灶大于3cm，强行放疗，有可能出现病灶打散，向其他部位转移的情况，因此，放疗必须在适当的条件下才能实施。
2、本例经过多个二线治疗方案治疗，病灶没有稳定缩小，并有进展的趋势，经过多次化疗，体质，免疫功能已经明显下降难以耐受类似的治疗方案，且目前没有行之有效的方案。
考虑到本例为原发纵隔大B细胞淋巴瘤，在强烈化疗效果不佳的情况下，可以选PD-1抗体治疗，由于这种药物单用的有效率和缓解了有限，建议同时联合一个适当强度的化疗方案，即GVD，如果治疗有效，持续用药至CR或接近CR后，做局部放疗，以稳定控制病情。
另外如果上述方案仍不能有效控制及病情，建议参加CART细胞临床研究组，目前北京、武汉、徐州、天津等地都有这样的研究项目，有一些治疗成功的病例，可以早与这些医院相关科室联系。

点击：我也要代问诊