男性，46岁，非霍奇金淋巴瘤双表达八疗后病例分析

娟娟

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2019年8月28日 北京301医院 杨清明 门诊
病史

男性，46岁

2018.3.7病理报告诊断；符合非霍奇淋巴瘤，系高增殖活性B细胞淋巴瘤，且BCL-2及C-MYC双表达淋巴瘤，基因检测；BCL-6基因异位。

2018.3.22PET/CT示；1、左中腹小肠阶段性增厚伴FDG摄取异常增高，前列腺体积增大伴FDG摄取异常增高，腹膜后大血管旁及双侧髂血管旁，双侧盆壁及髂窝，直肠左侧旁散在多发淋巴结伴FDG摄取异常增高，右侧耻骨外侧肌肉间隙内单发软组织结节伴FDG摄取增高，上述改变符合恶性病变（淋巴瘤上述多器官浸润）2、甲状腺右叶钙化灶。3、前列腺钙化灶。

经过四次R-EPOCH化疗方案后，第五疗化疗加了地西他滨，病人化疗副作用比较大，第六疗继续R-EPOCH。

2018.717六疗后PET；淋巴瘤化疗后；1、前列腺增大，可见近似后壁环状FDG代谢明显异常活跃，中心液化区未见FDG代谢，左右两侧盆壁可见淋巴结肿大，FDG代谢明显异常活跃，上述病变系恶性淋巴瘤所致，结合病史，符合淋巴瘤征象，与（2018.3.22）PET比较，前述病灶有缩小，评估效果不好。

最后两次换了R-GDP方案，最后检查效果也不理想，然后在去年过年前的一个月做了20多次放疗，病情好转，在今年的PET/CT检查中病人的SUV值大幅下降，当时最高10左右，在这其间也口服过西达本胺，今年用了5次PD1同时口服来那度胺，最后一次使用时间是6.20号左右，然后最近检查效果不理想。

2019.4.25PET;1、右侧盆壁见软组织密度肿块，其边缘见多处局限性FDG代谢明显活跃影，肿块与右侧盆壁肌肉分界不清；2、前列腺周围见环形FDG代谢稍增高影；综上；考虑淋巴瘤尚残留肿瘤活性，对比（2018.7.17）PET结果；病灶FDG代谢活跃度明显减低，考虑治疗有效。3、左侧腹股沟区皮下见软组织密度影，FDG代谢稍活跃。4、右侧乳头下方乳腺组织明显增厚，FDG代谢稍活跃；上述3-4点，不除外淋巴瘤浸润。

2019.7.12PET;1、左侧骶骨翼前方见软组织密度占位，，相邻右侧盆壁见多处软组织密度占位，与盆壁肌肉分界欠清，部分病灶内见密度减低区，未见FDG代谢，软组织密度区FDG代谢显著异常活跃；2、右髂腰肌内侧（腰5-骶1椎体平面）见一小淋巴结显影，FDG代谢显著异常活跃。3、左侧髂血管旁亦见小淋巴结显影，FDG代谢明显活跃。上述征象考虑淋巴瘤累及，与2019.4.25显像比较，病灶代谢活跃度明显增加，提示肿瘤活性增强。4、前列腺上份呈软组织密度包块，与膀胱后壁分界不清，中心未见FDG代谢，边缘呈薄壁环状FDG代谢稍活跃影。5、左侧腹股沟区皮下见软组织密度影，FDG代谢稍活跃。6、腹膜后，腹主动脉两旁见多发小淋巴结影，FDG代谢稍活跃，考虑肿瘤累及可能。

目前病人症状： 右腿肿胀，但是吃饭、大小便正常，并且可以自由活动，但是不能走太久不然右腿肿胀加剧。大约比左腿大了三分之二，但是每天早上睡了起来要消肿一些。然后一直在口服强的松以控制病人的肿胀以及疼痛感。

疑问

1、 目前病人应该用什么治疗方案？

2、301目前能做Cart吗？因为我看我家的CD19阳性率10%（可能是因为去年穿刺的标本不是很足可能阳性率不高，但是目前穿刺几次检查出来的都是坏死的组织，还没有取活检检查）

3、如果做Cart病人现在右腿肿胀能否先吃什么药控制下？（比如伊布替尼），但是吃了伊布替尼会不会很快耐药并且加快病情的发展？

4、如果不能做Cart还有什么治疗方法比较有效？ 病人之前采了干细胞的。

答复
1、患者系高增值活性B细胞淋巴瘤，Ki67>80%。且BCL-2及C-myc双表达淋巴瘤，P53阳性，BCL-6基因异位，病理结果提示高危，有多个预后不良因素。

治疗是比较规范的，治疗强度较足，已经使用多个二线治疗方案，包括EPOCH，GDP，局部放疗，以及新药PD1和西达本胺，但病情未能控制持续稳定。

下一步治疗可以考虑以下几点；

1.参加新药临床试验，目前省级肿瘤医院的淋巴瘤科室都有一些不同的新药临床试验，可以主动询问，积极参加，在北京市，医科院肿瘤和北京肿瘤医院的淋巴瘤科，均有十几个淋巴瘤的新药临床试验，可以带病人前去咨询，如有合适项目积极参加。

2.参加各个地区的CART细胞临床试验，如武汉、徐州、北京、上海均有这样的临床研究项目，难治性和复发性B细胞淋巴瘤是收治的主要病例，可以积极参加，由于目前化疗已经做了多次，有一定的耐药性，而且病人体质，体力也不如以前，选择细胞治疗，可能纠正化疗药耐药的情况，从目前的研究结果分析，细胞治疗的效果优于目前继续化疗的效果。

3.如果化疗和细胞治疗都不能进行，那就选择口服药物姑息治疗，如来那度胺，伊布替尼和地塞米松三联口服药治疗。

2、做CART细胞治疗需要做一些治疗前的化验和有关脏器的功能检查，其中免疫组化CD19和CD20阳性很重要，病人需要到医院门诊由医师询问有关病情和身体情况，目前301医院等待做CART细胞治疗的病人很多，排队时间较长，可以就近寻找有关的医院，先做有关检查，如果合格入组，可以就近治疗。

3、如果准备CART细胞治疗，应尽快到医院和医师联系，不要服用或静脉用杀伤淋巴细胞药物，如来那度胺，氟达拉滨，伊布替尼也要慎重，如果没有准备近期做CART细胞治疗，那就可以化疗或者用任何细胞等药物。

4、如果没有达到完全缓解，是不合适做自体干细胞移植的，可以参加上述的新药临床实验治疗，还是有机会控制病情的。如果没有合适的临床试验，可以口服来那度胺，伊布替尼和地塞米松三联口服药治疗，在短期内控制病情，并寻找机会再做CART细胞治疗或者化疗。

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