男性，47岁，非霍奇金弥漫大B淋巴瘤五疗后病例分析

娟娟

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代问诊于2019年8月28日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

男性，47岁

既往史，高血压30年，青霉素过敏。

2019.2月患者无明显诱因出现头痛，伴左侧肢体麻木，入院治疗，行头颅CT显示，右额叶占位。

2019.2.28颅脑切除术后；病理示；弥漫大B细胞淋巴瘤，非生发中心来源。

3.6友谊医院周小鸽病理会诊；非霍奇金弥漫大B细胞淋巴瘤，生发中心外活化B细胞型。

3.20基因检测；BCL-6及C-MYC均提示阳性。

3.13予以应用，美罗华+CTX+多美素+VDS+泼尼松，化疗结束后予以行腰穿鞘注。

4.3行R-CHOP方案化疗.   4.23行R-CHOP方案化疗。共化疗五个周期，及全颅脑放疗14天。

7.26行全颅脑放疗后出现吞咽困难呛咳，进食后出现憋喘，伴咳嗽，痰为黄色粘稠，伴低热。

7.31胸部CT；可见右肺渗出性改变，给予抗感染，降颅压及控制抽出并留置胃管等治疗，住院期间出现四肢抽搐1次，伴双眼凝视，醒后意识清，后出现昏迷，伴面部青紫，脉氧波动在50-80%，给予气管插管，插管期间出现心脏呼吸骤停，给予心脏复苏1分钟，后转入ICU，两天后意识清醒。

8.8复查胸部CT见双肺炎症，较前明显进展，颅脑CT；脑肿瘤术后表现，痰培养示念珠菌生长，患者于8.10间断脱机，于8.11已予拔除气管插管，后患者即出现憋气，再次行气管插管。

8.14神经内科会诊，给予抗癫痫药物，左乙拉西坦0.5g,bid对症处理。

8.14颅脑MRI；右侧额顶叶术后MR改变，脑桥异常信号灶较前增大，肿瘤复发不除外，必要时请强化扫描，双侧中耳乳突炎，鼻窦炎并积液。

8.15痰培养示；铜绿假单胞菌。G实验128.41/pg/ml.8.17肺泡灌洗液培养肺炎克雷伯。铜绿假单胞菌，内科会诊；患者呼吸衰竭考虑与延髓受累水肿有关，血液科会诊，加用伊布替尼420mg(8.22-至今）化疗。

目前诊断；1、弥漫大B细胞淋巴瘤放化疗后（肿瘤复发？）2、中枢性呼吸衰竭。3、肺炎。4、高血压（2级，很危险）5、右侧额顶叶病变切除术后。6、心脏复苏后。

目前治疗；卡泊芬净注射剂（克赛特）40mg/qd，舒普深3.0q8h抗感染，伊布替尼胶囊（万珂）420mg/qd,及其他对症支持化疗。

目前情况；患者昏睡状态，精神差，经气管切开呼吸机辅助呼吸，脱机困难，鼻饲流质食物，右侧肢体肌力4级，左侧2-3级，双侧巴氏呈阳性。

疑问

请问主任，目前病人下一步应该如何治疗呢？感染和淋巴瘤的建议？

答复
1、患者目前状态并非单纯中枢淋巴瘤所致，同时合并肺部感染，放疗后脑水肿等不同情况，需要、综合处理。

2、淋巴瘤问题可在伊布替尼的基础上加用高剂量MTX，因患者状态差，可请主管大夫评估能否耐受化疗，MTX减量。

3、如颅压高、脑水肿、精神科协助脱水处理。

4、肺部炎症不排除合并肺间质改变，可在抗生素覆盖的情况下加用激素实验性治疗。

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