刚哥谈Cart效果评估

猎豹刚哥

CAR-T( chimeric antigen receptor T-cell immunotherapy)即嵌合抗原受体T细胞免疫疗法。







      Cart疗法在肿瘤治疗，尤其是血液肿瘤治疗中取得了很好的效果，在世界上较好的数据是在复发难治白血病（B细胞）和复发难治淋巴瘤（B细胞）治疗后总有效率在80%~90%左右，完全缓解率（CR）在40%~50%，有大概20%的病人可以获得长期生存(即医学上的治愈)，有新研究表明如果Cart+其他治疗的组合治疗(即鸡尾酒疗法)在1年半时CR率可高达66%，美国美少女艾米丽已无病生存达7年，这是目前其他任何治疗方法都无法达到的效果。可以说Cart是能够让病人长期生存并且治愈的一种抗肿瘤的武器，值得期待。






    如何评价Cart的治疗效果呢？

一、Cart细胞动力学研究与跟踪：

Cart细胞是T细胞工程化的细胞，其具有与T细胞自身特征一致的动力学特征。当Cart细胞回输到病人体内后，由于靶抗原(CD19或其他靶点)的剌激Cart细胞短期内可扩增1000倍左右，流式检测可达10＾7~10＾9L，但是，由于靶抗原的表达下降和人鼠抗体间（目前大多数Cart使用的是鼠源抗体）的排斥，Cart细胞会逐渐被人体清道夫清除，理想的话有非常少的一部分会转为记忆T细胞，这些记忆T细胞在抗原靶点不逃逸的条件下会长期起到抗肿瘤作用。Cart细胞在人体中的动力学规律还与Cart产品的设计结构有关，在第二代Cart设计中结构上加入了共刺激区，分别有CD28和4一1BB两种产品。由于刺激信号的不同，这两种Cart临床表现差异太常大，CD28为刺激区的Cart回输后扩增速度猛，CRS反应大，短期杀瘤效果明显，但细胞衰竭速度也快，短期复发率高。此类Cart被俗称为快Cart，是高负荷肿瘤病人桥接移植的非常好的手段。4一1BB为刺激区的Cart回输后扩增相对缓和，CRS反应较小，Cart在体内衰竭也较慢，一但对肿瘤有效病人可获得长期生存，对高负荷肿瘤有点力不从心。此类Cart称之为慢Cart。针对二代Cart两种产品的不同动力学特征许多生物公司设计出了具有CD28和4一1BB双共刺激区的第三代Cart，1+1=2？具有双共刺激区的许多产品并没达到1+1=2的预想效果又纷纷退出了临床实验，双共刺激信号的细胞内的信号平衡需要长期的实验与投入才能选出最佳产品，武汉同济医院血液科使用的武汉波睿达公司的第三代Cart通过大量临床实验证明是个优秀产品。刚哥就是这种产品的受益者（2017年8月28日在武汉同济医院回输BRD公司Cart，现在已CR满两年，并且Cart细胞还能检测到）。







    Cart细胞的有效扩增和较长时间的体内存活是肿瘤治疗有效的先决条件。监控Cart的体内动力学状态分为直接监控检查与间接检查。

1、直接检查：有流式细胞术检测检查找Cart细胞和Cart慢病毒基因拷贝数（ctDNA）检测两种方法。一般这两种检测结果是相互验证，临床医生更多参考使用慢病毒拷贝数。



（图为流式细胞术找Cart细胞报告）



（图为慢病毒拷贝数找Cart细胞报告）


2、间接检查：

     同时，通过淋巴细胞亚群检测CD3-CD19+的B细胞群的数据间接的判断Cart是否仍然有效。一般认为：

B细胞为0%时，Cart功能非常强大。

B细胞从0.01~0.5%，Cart功能还在。

B细胞从0.5~3%，Cart功能在消退中。

B细胞大于3%，Cart功能完全消退中。



（图为淋巴细胞亚群报告，重点看CD19+B细胞数）

《新英格兰医学杂志》上定义的B细胞再生障碍的标准是外周血B细胞数低于3%，同时发现B细胞过早恢复跟复发有直接的关系（下图）。




（B细胞再生障碍   图源：《新英格兰医学杂志》） 

   另外通过血生化检查或多抗体蛋白检查也能反映CAR-T持续的程度，但此数据滞后。成熟B细胞的产物一一抗体（免疫球蛋白），只有足够的成熟B细胞数，持续一段时间，抗体的水平才会稳定。同样，抗体在体内存在一段时间，不会马上降下来。

       所以在CAR-T治疗中，我们检测球蛋白的变化情况发现，从回输当日开始，到15天缓解，骨髓和外周血都没有B细胞的时候，外周血还是能检测相当高的球蛋白水平，IgG，IgA，IgM的水平都还没有明显下降；到回输后30天后，所有的球蛋白才会达到一个接近于0的水平。而当CAR-T消失后，外周血B细胞出现后1个月，球蛋白才会开始恢复，这就是所说的滞后性。如果病人查各种球蛋白定量发现都已经恢复正常了，那某种程度上意味着B细胞早在一个月前就已经恢复了，CAR-T也早已经消失了。




（图为血生化检查报告，重点为球蛋白数）



（图为多种抗体检查报告）

二、分子学监控检查：

    对血液肿瘤的病人可以通过液体活检（在治疗前通过二代基因测序（NGS）发现的基因突变点）进行评估和动态跟踪。白血病病人可根据流式细胞术进行MRD检测评估和跟踪。

三、影像学监控检查

    淋巴瘤的病人可以定期进行影像学检查评估和跟踪肿瘤状态。影像学检查主要有B超、CT、加强CT、Pet一CT、核磁共振等。

四、评估的四个重要时点

①Cart后30天的评价，如果能迅速缓解一般将有较好的愈后。高负荷患者以不进展为有效。

②Cart后三个月，此时CR的病友一般到一年后仍然CR的比例高达87%左右。大多数有效的病人应该处于CR和PR之中。

③6个月复查，此时CR的患者1年后CR比例高达90%以上。部分PR病人此时一般也进入CR状态。

④一年复查，此时满足以下四点条件的病人将有治愈的可能。

a.CR

b.微小残留（MRD）阴性

c.CD19+B细胞为零或低于0.5%以内

d.液体活检为阴性。

滤泡家属期待

二维码加不上

8823

同济现在用的诺华的CART了？

猎豹刚哥

8823 发表于 2019-9-6 17:47
同济现在用的诺华的CART了？

没有

朱岚缨

受益匪浅

大梦想家

我想问下刚哥这个cart方案的预后怎么样啊 有什么副作用呢 我对象刚被检查出一线治疗耐药了 还要在穿刺重新定方案 我看您写的这个我觉得我对象也可以使用 可以提高治愈率和生存期 就是不知道副作用是什么 比起其他的方案

必须是斗士

给力！收藏！多谢！

共同渡过难关

老师，3个月PETCMR是好还是不好啊？

老越

刚哥老师，CART技术对滤泡淋巴瘤有效吗

猎豹刚哥

老越 发表于 2019-11-19 11:27
刚哥老师，CART技术对滤泡淋巴瘤有效吗

有效，但易复发。

老越

复发的滤泡也可以用CART吗

猎豹刚哥

老越 发表于 2019-11-19 13:50
复发的滤泡也可以用CART吗

可以

猎豹刚哥

老越 发表于 2019-11-19 13:50
复发的滤泡也可以用CART吗

对于滤泡淋巴瘤来讲是最好的缓解手段。

老越

谢谢刚哥老师，真是太好的消息了。

老越

还是想再请教您，滤泡每次复发，CART都能有效吗？

猎豹刚哥

老越 发表于 2019-11-19 14:23
还是想再请教您，滤泡每次复发，CART都能有效吗？

关键不能靶点丟失与产生人鼠抗体。

老越

噢，了解了，谢谢老师

龙新田

结外边缘区B细胞淋巴瘤，能cart吗