男性，56岁，非霍奇金弥漫大B淋巴瘤一疗后病例分析

娟娟

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代问诊于2019年4月22日 北京医院 刘辉 门诊
病史

男性，56岁

病人一个月前扁桃体发炎，经小诊所简单治疗之后，扁桃体肿大，腐烂，化脓，开始说话结巴，吐咽困难。

3月26日中医院CT扫描发现扁桃体附近有肿块，立即送往长沙湘雅附一做进一步活检。

3月28日经活检以及免疫组化确诊为弥漫大B细胞淋巴瘤非生发中心来源，在等待确诊期间，病人除了吞吐困难，其它状态良好。

4月4日FISH示；C-MYC基因FISH检查结果（+），BCL-2(-),BCL-6(-).

4月9日PET/CT示；其中右侧扁桃体明显增大，凸向口咽部，相应口咽部明显变窄并似累及软腭，显像剂分布浓聚SUVmax12.7，鼻咽后壁及双侧隐窝壁区显像剂分布浓聚SUVmax6.3，双侧颈部（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区），左后颈部皮下及双侧腋窝见多发显像剂分布浓聚淋巴SUVmax4.9较大者短径约0.8cm。检查意见1、右侧扁桃体明显增大，糖代谢异常增高，双侧颈（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区），右后颈部皮下及双侧腋窝多发糖代谢增高淋巴结；符合淋巴瘤浸润上述区域改变，软腭受累可能。2、右肺门及腹股沟区糖代谢稍增高小淋巴结；多为炎性增生淋巴结，建议随访。

4月17日友谊医院周小鸽病理会诊结果；（口咽）非霍奇金弥漫大B细胞淋巴瘤，生发中心外活化B细胞起源。

在湖南湘雅医院做临床检查，确诊为（口咽）弥漫性大B细胞淋巴瘤（非生发中心来源），流式报告中显示有核细胞5%的细胞考虑为异常表型成熟克隆性B细胞，侵及骨髓，分期为IV期，IPI评分4分。

患者于4月10日开始化疗，采用“R-DA-EPOCH”治疗方案，具体为：利妥昔单抗700mg d0，甲氨蝶呤6g，多柔比星脂质体60mg d1，（依托泊苷+0.05g+长春新碱）0.5g d1-4，环磷洗氨1.2g d5，余予以抗过敏、亚叶酸钙解救、护胃止呕、维持水电解质平衡等对症支持治疗。

疑问

1、湘雅病理与北京友谊医院病理在ki67的指标上有较大差异（前者为95%，后者为80%），该指标是否主观判断意志较强，是否影响患者的治疗方案？

2、患者是否属于高侵袭性淋巴瘤？根据各个检测报告，该患者预后指标如何？是否还需要加做免疫组化进一步判断病情、预后？

3、fish显示c-myc阳性，是否意味着患者预后指标非常差？

4、医生在未排除双打击/三打击时，采用“R-DA-EPOCH”治疗方案，并加大剂量的甲氨蝶呤做中枢预防，对于该患者方案是否恰当？方案是否太强？目前一疗已结束，fish结果bcl2（-），bcl6（-），c-myc（+），综合病人情况，医生对治疗方案有何建议？中枢预防是否继续每期都做？

5、基于目前患者骨髓侵犯的情形，在患者在完全缓解之后是否建议做移植？选择自体移植还是异体移植？患者选择移植有哪些必要条件？如果不做移植，如何做后续维持治疗？

答复
1、Ki67指标判断不同医生经常有差异，但你的结果80%和95%均为很高的值，对临床医生决定治疗方案没有影响。

2、患者诊断DLBCL属于侵袭性淋巴瘤，尚不属于高级别淋巴瘤，C-MYC有断裂，预后较差，组化可以加做P53表达,C-MYC.BCL-2.表达情况。

3、FISH显示C-MYC阳性预后较差。

4、该类型疾病我科一般也采用DA-EPOCH方案治疗，中枢预防是鞘注，NCCN指南也建议应大剂量MTX中枢预防，我中心还用R2-CHOP.

5、患者缓解后可以行自体干细胞移植，缓解后骨髓中应检测不到淋巴瘤细胞，如果不移植可以考虑来那度胺维持治疗。

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