男性，67岁，弥漫大B细胞淋巴瘤四疗后病例分析

娟娟

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2019年5月13日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

男性，67岁，有冠心病史10年，甲状腺功能减退10余年，脑梗病史4年，无肝炎等其他病史。

2019年1月因天气冷，感觉心脏不舒服，初步检查结论需要做心脏支架，随后做了腹部CT发现肝右叶有11.1*9.3cm混合回声团块，再经过血液科会诊，确定为弥漫大B细胞淋巴瘤。

先后两次做了肝脏肿块穿刺（医院解释为：首次标本量不足，为做后续病理检测，需要做二次肿块穿刺）。确诊前没有淋巴瘤的不适症状，从2018年10月到2019年1月人看着消瘦了许多，体重减轻了6斤左右。

2019年1月20日住进血液科，准备做化疗的前一天，连续两天晚上七点出现发烧，体温38度3，用退烧药后症状解除。同时抽血化验结果无炎症等异常，第3天注射美罗华及其他化疗药物，发烧症状没有再次出现。截止到3月10日使用rchop方案第三次化疗结束（周期大约21天）。美罗华是每次申请7支，其他化疗药物都是减半的病人化疗药用药第一天至第四天胃口很好，状态也很好，差不多第五天开始，胃部不舒服，顶的难受，食欲下降，吃的很少，三个月来体重基本在70kg-65.5kg内徘徊。

四疗前b超显示肝部肿瘤缩小近一半，四疗换减量repoch，4月11日出院后服来那度胺25mg血象抑制严重，4月14日（出院第4天）按计划去医院检查血常规，但途中出现心脏严重不适，伴有轻度昏迷，紧急送至附近医院急救室，当时白细胞降低至0.01，晚8点情况好转回家（急救的医院并非化疗的医院），至晚9点高烧至39度，再次紧急送往化疗的医院，并找到血液科医生会诊。4月15日安排住院并住进层流病房，期间主要使用升白、抗生素、输血小板等方式，至4月23日出院。

原本4月24日开始第五疗程，主治医生决定推后。四疗期间食欲降低明显，体重降低至最低时57KG，23号出院返家后，骨髓抑制情况逐渐缓解，食欲逐步恢复，体重在5月6日回升至60KG。

5月2日至5月5日按医嘱服用过两次来那度胺25mg，隔天服用1粒，无明显不适。

5月7日PET-CT报告显示，肝部肿瘤大小仍有约8.21 X 7.64 X 4.8厘米，但是SUV降低明显，从一疗前32.5降低到2.6。

5月7日下午已经开始第五疗程，医生安排注射美罗华，并计划继续使用减量REPOCH方案。

疑问

1、根据最新的PET，请主任评估一下治疗效果。

2、目前是否继续使用减量的REPOCH方案？来那度胺25mg是否需要同时服用？如果不同时服用，什么时候用？剂量如何调整？

3、病人化疗后骨髓抑制严重，针对这种情况，下一步应该如何调整和应对呢？延长化疗周期？或者换方案？如果换方案，用什么方案呢？

4、PET-CT提示肺气肿，是否需要找专业科室治疗？

答复
建议；

1、PR的标准是肿瘤缩小>50%，患者肝脏肿块缩小未达50%,所以有治疗效果，但未达PR，虽SUV明显下降，检测包块能否继续缩小。

2、目前可继续用减量R-EPOCH。来那度胺可降血象，鉴于前次化疗连用来那度胺，血象过低，暂不用，后用于维持治疗。

3、单用减量R-EPOCH后，看血象抑制情况，如仍明显抑制，可考虑，R2基础上用较低剂量化疗，或改用CART等免疫治疗。

4、肺气肿可咨询呼吸科。

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六安

没说是不是生发中心，如果是生发中心应该停来拿吧，不是说质疑医生水平，有些地方给生发中心的大b加来拿，疗效不明，骨髓抑制这么严重还是不要用了