男性，50岁，弥漫大B细胞淋巴瘤复发后病例分析

娟娟

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2019年3月27日 北京301医院 杨清明 门诊
病史

男性，50岁

三年前胃疼在本县医院检查发现胃溃疡点滴一星期之后三年时间里不定期吃药。

2018年年末突然在吃饭途中胃突然疼痛，隔天到县医院做胃镜检查发现发现十二指肠有肿块并活检得出病理为淋巴瘤，一星期后到中山医院消化科再次胃镜活检送往金域检验得出病理为弥漫大B淋巴瘤。

2018.3.16周小鸽会诊：非霍奇金B细胞淋巴瘤，高级别，具有姜母细胞型淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤部分免疫表型，倾向前者。

2018.3.29李向红主任会诊：霍奇金淋巴瘤，合体细胞亚型。

2018.4.2李小秋会诊：大B细胞淋巴瘤，具有弥漫大B细胞淋巴瘤与经典霍奇金淋巴瘤之间的特征（灰区淋巴瘤）。

备注：周小鸽和李向红主任是同一套切片会诊，李小秋主任重新白片会诊。

后转至血液科与主治医生商讨方案决定用 chop方案 治疗过程中有恶心厌食掉发白细胞降低症状，每次降低白细胞后都有打短效生白。在出院后又连续打三针生白后白细胞到下一次治疗阶段都是正常。在六次chop后复查PET：原十二指肠部，水平部增厚肠壁未见明确增厚，显像剂未见异常浓聚；原左侧颈部Ⅲ、Ⅳ，锁骨上下区肿大淋巴结基本消失；原胃小弯旁、肠系膜区和腹膜后肿大淋巴结较前减少，缩小，其中腹膜后淋巴结周围脂肪间隙仍稍浑浊，较大者直径约1.2CM，FDG摄取异常增高，SUVmax为8.52.

再次改用EPOCH进行治疗二次，主任医师建议三个月后再次复查。九月份结疗，等待复查。

2018.10.30日左右突然腰酸肚子剧烈绞痛前往当地诊所打止疼针林可霉素才会有所缓解。

2018.11.6腹部CT：胃窦部，胰周、腹主动脉旁多发淋巴结肿大，结合临床，考虑淋巴瘤。

后面去肿瘤医院进行RGDP治疗，重新活检病理报告是EBV阳性弥漫大B 。

2018.11.12胃体大弯偏后壁病理：EBV阳性的弥漫大B细胞淋巴瘤。

RGDP四疗后PET检查并没有恢复反而进展，

2019.2.28PET：（与2018.11.13旧片比较）1.十二指肠降段区域不规则团块影，较前增大或新增，高代谢，考虑肿瘤具有高活性；2.腹腔，腹膜后。左锁骨区、右颈部Ⅴ区、左侧腋窝多发肿大淋巴结，代谢增高，大部分为新增，考虑肿瘤具有高活性；3.脐水平右侧腹腔近后腹膜处新增条状影，代谢增高，考虑淋巴瘤浸润；4.右膈肌脚后方小淋巴结较前稍缩小，低代谢。

进展后肿瘤医院要求吃依鲁替尼病人按照医院建议吃依鲁替尼5天也无效果。

2019.3.15日最新核磁显示肝有转移。

疑问

1、请问主任，病人的病理应该如何解读？权威专家结论都不一致，复发后病理为EBV阳性弥漫大B，请主任结合临床和治疗情况给予一个病理诊断建议。

2、病人下一步应该如何治疗呢？用什么方案？或者PD1?CART?

答复
  淋巴瘤的病理诊断是一个比较复杂的一个事情。对于淋巴瘤的治疗来说，病理诊断是一个非常重要，很关键的一个步骤。所有的临床医生安排的治疗都是依据病理诊断的基础之上，给予相应的治疗。所以病理诊断的正确与否，哪怕有稍微的偏差，都会影响临床医生的治疗计划以及治疗效果和预后。

  根据本例的病理诊断，确实是一个比较复杂的诊断过程。几乎所有的病理专家每一个人都有一个自己的诊断意见，不能形成一个统一的认识和诊断。所以在既往的治疗过程中，也确实不是很顺利，疗效不能令人满意。

  根据专家们不同的诊断意见归纳来说，他们有一个共性，就是诊断符合B细胞淋巴瘤，与霍奇金淋巴瘤相关，同时CD30抗原是阳性的。对于霍奇金淋巴瘤，对于灰区淋巴瘤，对于EBV阳性的弥漫大B淋巴瘤，以及CD30阳性的淋巴瘤病例，它们有一个共同的特点，就是对PD1治疗有效。根据我们的治疗经验，上述几种病例，如果是单用化疗药治疗，或者单用PD1治疗，效果都不是特别好。如果将这两类药联合治疗，疗效就能提高很多。包括对灰区淋巴瘤和EBV阳性的弥漫大B细胞淋巴瘤的治疗，需要化疗联合PD1治疗。我们在临床工作中也有EBV阳性的弥漫大B细胞淋巴瘤治疗成功的病例，虽然病情也是比较重也比较复杂，通过化疗联合PD1，很快控制住了病情，疾病逐渐好转，几个疗程后达到了完全缓解，到现在为止，病人已经完全缓解一年余。

根据已有的病理诊断情况，我们做临床医生的不好去否定某一个诊断，或者肯定某一个诊断，但是在复发之后又做的病理诊断，是我们目前治疗依据的一个重要的参考资料。因为在多次治疗之后，常常有些肿瘤的病理结构和抗原会发生变化，和治疗前的参数有所不同。如果我们现在的治疗以现在的病理诊断为基础的话，就应该按照EBV阳性的弥漫大B细胞淋巴瘤给予相应的治疗。所以以我建议选择化疗联合PD1治疗。

  化疗方案建议采用MOAP这个方案，PD1用O药或K药都行，每三周一个疗程。

  CART细胞治疗目前不是合适的时机，如果化疗联合PD1治疗失败，从新做病理检查，了解CD20，C19，PD1，PDL1后再决定是否用CART细胞治疗。

MOAP方案：

             盐酸氮芥        10mg, VD, 第1,8天用

             脂质体阿霉素    20mg, VD, 第1,8天用

             长春地辛        4mg, VD, 第1,8天用

             强的松          1mg/kg, po, 第1-10天用

             每四周一个疗程。需要有深静脉置管。     

   

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