男性，50岁，弥漫大B细胞淋巴瘤CART后病例分析

娟娟

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2019年1月23日 北京301医院 杨清明 门诊
病史

男性，50岁

2018.2.26PET:1.全身多个淋巴结/肿块代谢活跃，双侧胸膜、腹膜（包括肝包膜、肠系膜、大网膜）多发结节代谢活跃，考虑恶性病变；双侧胸腔积液，肝包膜下积液。

2018.3.5骨穿无异常。

2018.8.24中山肿瘤医院病理：弥漫大B细胞淋巴瘤伴少量3A级滤泡淋巴瘤。

从在家乡医院发现疑是淋巴瘤就转到中山大学肿瘤医院确诊是弥漫大B细胞淋巴瘤，就采用RCH0P方案打了4个疗程，效果不好，于是用RCH0P十西达本胺十lT又打了2个疗程，效果也不好，又改用RAD方案打了2个疗程没改变，医生建议cart治疗，可2018年9月26日回输cart细胞，一个月后评估说可以，但也没cr，三个月后复查又进展了，且胸腔积液老是抽了又长。

2018.5.28四疗后PET：全身多发淋巴结代谢活跃，双侧胸膜，腹膜（包括肝包膜、肠系膜、大网膜）多发增厚代谢活跃（多维尔评分5分），考虑淋巴瘤浸润；双侧胸腔积液。

2018.7.11六疗后PET：全身多发淋巴结代谢活跃，双侧胸膜及腹膜多发病灶代谢活跃（多维尔评分5分），考虑浸润；双侧胸腔积液。

2018.7.11六疗后PET：全身多发淋巴结代谢活跃，双侧胸膜及腹膜多发病灶代谢活跃（多维尔评分5分），考虑浸润；对比2015.5.24PET，较前进展；双侧胸腔少量积液。

2018.8.20八疗后PET：1.全身多发淋巴结代谢活跃，胆囊病灶代谢活跃（多维尔评分5分），考虑淋巴瘤浸润，对比六疗后PET，较前进展，右侧胸大肌局部代谢略活跃，疑浸润，建议随诊。2.颅底骨、各躯干骨、双侧肱骨上段及双侧股骨上段骨髓代谢略活跃，建议随诊。4.副鼻窦炎症。

2018.9.26PET：1.全身多发淋巴结代谢活跃，胆囊病灶代谢活跃，右侧胸大肌局部代谢略活跃，（多维尔评分5分），考虑淋巴瘤浸润，对比2018.8.20PET，较前进展，其中肝门区病灶侵犯肝脏；2.右肺内侧段及右下肺节段性肺不张；双肺炎症；双侧胸腔积液；心包积液；3.筛窦炎症。

2018.10.26PET：全身多发淋巴结代谢活跃（多维尔评分5分），考虑残留，对比2018.9.26，较前明显好转。

2018.12.27CART后：全身多发淋巴结/软组织结节部分代谢活跃（多维尔评分5分），考虑淋巴瘤浸润，对比10.26PET较前进展；双侧胸腔积液；心包少量积液。

疑问

请问杨主任，下一步应该如何治疗？

答复
根据发病时的病史，检查结果以及病理报告，本例很可能是由滤泡性淋巴瘤转化为弥漫大B细胞型，病理检查提示ki-67(90%)C-myc50%,这些因素均提示预后不良。

本例对美罗华联合化疗治疗不敏感，始终没有达到完全缓解，以后CART细胞治疗有反应，但维持时间不长，三个月后病情又有进展。

综合病史和治疗史考虑，本例使用过的化疗方案不多，有些二线治疗方案还可以尝试治疗，如RFC,DICE,EPOCH等，如果使用有效，继续做自体干细胞移植，以巩固疗效，减少复发的风险。

如果二线化疗效果依然不好，不能达到完全缓解，病情不能有效控制，做自体干细胞移植可能不具备条件。

对于化疗效果不好的病例，可以考虑入组参加CART的临床研究，目前看大部分研究单位的疗效都可以，但能否达到完全缓解后，保持持续病情稳定，即长期完全缓解，这是一个关键问题，技术好的单位可能的更好些，可以关注并选择合适的医院参与这项治疗。

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