女性，33岁，原发纵隔大B细胞淋巴瘤三疗后病例分析

娟娟

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2019年1月22日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

女性，33岁，身高158cm 体重53kg

18年7-9月，持续干咳3个月，服药无效，有持续一周反复发烧，有持续一周右胸疼痛。

10月8日 门诊查CT示；右肺占位性病变。

10月12日 入院复查增强CT，诊断意见；1、考虑右前上纵隔侵袭性胸腺瘤（8.7×5.0cm）2、右肺中、上叶阻塞性肺炎，建议活检。

10,月23日 胸部B超定位下穿刺，病理结果；CK117(-);CK(局灶+）为少量残存上皮细胞；CD30与CD5(部分+）为背景细胞：CD15（-）；MUM-1(部分+）；BCL-2（-/+）；BCL-6(部分+）;CD30(部分+）;CD10（-）;CD23(+);CD20（弥漫强+）；CD79a(部分+）;Ki-67（肿瘤细胞60%+）；EBER(-).

10月29日 PET/CT示；纵隔肿物大小4.7×7×8cm,SUVmax约14.1，确诊原发纵隔大B细胞淋巴瘤ⅡA期。

11月2日 一疗行R-CHOP方案（美罗华600mgd0,脂质体阿霉素40mgd1,长春地辛4mgd1.环磷酰胺1000mgd1，泼尼松100mgd1-5）。患者对止疼药，退烧药过敏，表现为眼睛周围红肿瘙痒，治疗期间对环磷酰胺过敏（并且之后化疗移植有过敏）

11月13日测得白细胞最低1.5，中性粒细胞最低0.5；连续2天打短效升白针后血象正常，身上起皮疹，不痒，未处理。

11月24日 CT提示肿瘤较前缩小，阻塞性肺炎较前明显好转。

11月25日 二疗性R-DA-EPOCH方案（美罗华567mgdo;依托泊苷75mg+吡喃阿霉素15mg+长春地辛1mg持续静滴24h d1-4，环磷酰胺1134mgd5,泼尼松90mg bid d1-5,G-CSF250ug d6)；

12月4日 因乏力，发烧，胃痛住院，共持续5天，体温最高39.3度，用抗感染药期间有少量阴道出血，出院后2天停止，住院期间测得白细胞最低0.2，中性粒细胞测不出；

12月16日 CT提示肿瘤大小无变化，肺炎同前。

12月17日 二疗行R-DA-EPOCH方案，方案同前。

12月23日 中午开始发烧，持续42小时左右，体温最高39.9度，血培养提示白血症（都怕林沙门菌）。化疗结束第二天起打短效升白针，持续一周，期间测得白细胞最低0.7，中性粒细胞0.03。

2019年1月6日 有头痛症状，次日起偶尔有干咳，持续至今。

1月8日 白天体温正常，傍晚和晚上低烧，最高38.6度，低烧持续至今。

1月9日 体温37.5度，行PET/CT示；纵隔肿物大小4.7×5.3×6.9cm，SUVmax约17.5（与前次不同医院）

1月11日 血常规白细胞4.2、中性粒细胞2.28、淋巴细胞3.14↓、血红蛋白85↓、血小板533↑、C反应蛋白142↑，后予拜复乐0.4g静滴治疗至今。

疑问

1、对比治疗前和3疗后的PET/CT，您觉得效果如何，后续应该如何之劳?

2、两次OET/CT，纵隔内都提示可见多个肿大淋巴结，治疗前的有FDG摄取，3疗后的未见放射性异常浓聚影，应该如何看待这些这些肿大淋巴结？是有疗效还是没疗效？以后会不会消肿？

3、一疗R-CHOP方案效果较明显，二三疗R-DA-EPOCH方案效果似乎不明显，您是否建议改回R-CHOP方案？是否建议后续治疗是有多柔比星脂质体？会不会灰区的可能，需要重新穿刺再做一次病理吗?

4、我的情况是否属于耐药？目前又手段可以检查是否耐药吗？

5、三疗前CT(肿块3.4×3.8cm）和三疗后PET/CT（肿块4.7×5.3×6.9cm）尺寸相差较大，会不会在两次CT之间，肿瘤进展了？

6、我需要做二代基因测序吗？二代基因测序对治疗会有帮助吗？

7、下次PET/CT评估，应该在2个疗程还是3个疗程（即5疗或6疗）之后做比较好？

答复
建议；

1、3疗后PET检查未达CR，疗效不好。

2、虽有淋巴结SUV无增高，但大包块处SUV增高，建议穿刺该部位①明确是否为肿瘤②病理特性③二代测序查有无靶向药。

3、化疗可使用R-BEACOPP，换回第一方案亦可试。

4、有些患者对化疗不敏感，可增加靶向药如CD30单抗，PD-1，或根据测试结果选。

5、如有P53突变，则应考虑CAR-T治疗。

6、如果SUV17.5处是肿瘤，疾病都是在进展。

7、病情变化中不用CT观察，CT变化不大时，可考虑2疗程做PET/CT。

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