弥漫大B细胞淋巴瘤（2019.03.18）2/2

橙色雨丝

八个周期的利妥昔单抗联合CHOP对比六个周期未能让先前未经治疗的弥漫大B细胞淋巴瘤患者增加获益：国际III期GOYA研究的结果

Laurie H Sehn, Angela Giovanna Congiu, Dominic J. Culligan, Mercedes Gironella, Dok Hyun Yoon, Michinori Ogura, Andras Rosta, Jun Zhu, Aino Launonen, Tina Nielsen, Gila Sellam, Marek Trněný, Umberto Vitolo and Maurizio Martelli

摘要：

介绍：先前未经治疗的弥漫大B细胞淋巴瘤患者的标准治疗策略是6-8个周期的利妥昔单抗加CHOP（R-CHOP）。RICOVER试验 (Pfreundschuh et al. Lancet Oncol 2008)显示当R-CHOP的间隔为两周时，八个周期相对于六个周期并没有增加获益，但是这一点并没有在标准的三周方案中的一验证，因此很多中心仍然做八个周期的R-CHOP。GOYA (NCT01287741) 是一项开放式随机III期研究，在先前未经治疗的弥漫大B细胞淋巴瘤患者中对R-CHOP和obinutuzumab (GA101; G) 加CHOP的有效性和安全性进行比较。目前探索性的分析比较了接受六或八的周期的CHOP加八个周期的利妥昔单抗的患者经研究者（INV）评估的无进展生存（PFS）和总生存（OS）。

方法：符合条件的患者年龄≥18 岁，组织学确认为CD20阳性的弥漫大B细胞淋巴瘤，有一处及以上可测量病灶，ECOG评分0-2，IPI评分≥2，并有适当的造血功能。非年龄原因IPI评分1或0有大肿块（单个肿块≥7.5cm）也符合条件。患者随机接受八个周期的利妥昔单抗加六（CHOP6）或八（CHOP8）个周期的CHOP。各中心事先确定在该中心入组的所有患者实施六或八个周期的CHOP。对所有随机接受R-CHOP治疗的患者进行疗效评估（治疗意向人群；数据截止期：2018年1月31日）。对所有完成了六个周期的治疗并接受了第7个周期的利妥昔单抗的患者进行安全性评估（CHOP6安全人群：没有附加的CHOP周期；CHOP8安全人群：至少接受了七或八个周期的CHOP）。仅考虑出现在第七个周期期间或之后的不良反应。统计学分析包括Kaplan-Meier预测和Cox回归， 带或不带倾向性评分调整以纠正基线情况的不平衡。

结果：报告了712位随机接受R-CHOP治疗的患者(CHOP6, n=526; CHOP8, n=186; 安全人群: CHOP6, n=461; CHOP8, n=144)。在CHOP6组，55%为男性，中位年龄是62岁 (54-70)。在CHOP8组，49%为男性，中位年龄60岁(47-67)。两个治疗组的基线情况大致相当，只有地域例外(CHOP6 vs CHOP8: 亚洲, 32% vs 49%; 东欧, 10% vs 24%; 西欧, 36% vs 13%; 北美, 18% vs 8%; 其它, 4% vs 5%)。在CHOP6组，89%的患者完成了六个周期的R-CHOP，在CHOP8组，76%的患者完成了八个周期。三年研究者评估的PFS在两个组大致相当：CHOP6是68.7%，CHOP8是66.8%，(HR 0.92; 95% CI: 0.69, 1.23)。三年的OS似乎CHOP6组略高(83.2% vs 76.2%; HR 0.65; 95% CI: 0.46, 0.91)。PFS和OS的比较在根据预先设定的基线情况进行倾向性评分调整后没有变化，包括年龄，性别，疾病分期，地域，IPI评分，结外病变，体表面积， 大肿块，LDH和细胞来源(PFS: HR 0.96, 95% CI: 0.70, 1.32; OS: HR 0.66, 95% CI: 0.45, 0.97)。中期评估（采用CT）也未对结果产生影响。根据患者基线情况基于模型的亚组分析未能确认任何一个患者亚组从八个周期的CHOP中获益。3-5级的不良反应CHOP6组比CHOP8组更低 (17.8% vs 38.9%); 心脏不良反应(所有级别: 2.4% vs 6.3%; 3-5级: 1.3% vs 3.5%)；感染 (所有级别: 10.6% vs 23.6%)也是CHOP6组更少。在对接受了六或八个周期的CHOP加obinutuzumab的患者进行了同样的有效性分析后，得出了类似的结果，对上述发现提供了支持。

结论：在GOYA研究中，对712位初治弥漫大B细胞淋巴瘤患者，在每一个参加研究的地点预先选择了CHOP的周期数的情况下，未能观察到八个周期的R-CHOP相对于六个周期的R-CHOP加上两个周期的R有PFS上的增加获益，即使在根据基线情况包括细胞来源和IPI评分进行调整之后。中期CT评估发现的延迟应答，也对这些结果没有影响。此外，3-5级的不良反应（包括心脏不良反应）和任何级别的感染在接受八个周期的CHOP患者当中发生率更高。这些结果提示，每三周一个疗程的利妥昔单抗联合CHOP应当考虑为标准的治疗手段。

原文链接：http://www.bloodjournal.org/content/132/Suppl_1/783?sso-checked=true

橙色雨丝

解读：

GOYA III期试验的主要目的是比较G-CHOP与R-CHOP在弥漫大B细胞淋巴瘤中的治疗效果，以评估新一代的CD20单抗Obinutuzumab（GA101）是否可以取代利妥昔单抗。从试验结果是阴性的，G-CHOP与R-CHOP在大B的治疗中几乎毫无区别。

但是，研究者在对试验结果的分析中却在其它方面得到了一些有益的收获，其中，8xR-CHOP相对于6xR-CHOP+2R未能让IPI>=2的患者增加获益就是一项重要的发现，特别是中期评估（iPET）的结果也未能影响到最终的结论，这就意味着，对于4xR-CHOP后仍未能获得很好的缓解的患者，再做4xR-CHOP并不能改善预后。

从理论上分析，这也有一定的道理。弥漫大B细胞淋巴瘤存在很大异质性，这种异质性不仅仅在于患者之间，也在同一患者身上存在，不同的亚克隆共存，某个克隆群可能是对R-CHOP原发或者继发耐药的，如果迟迟不能获得完全缓解，用同样的方案继续做下去的意义确实也不大。因此，最新的NCCN指南（Version 1.2019）中，对于2或4xR-CHOP后CR或PR的患者，继续R-CHOP to total of 6 cycles是1类推荐，之后再做PET评估，如果仍然只是PR，那么要当成是R/R（复发/难治）的患者来看待，推荐二线方案+/-自体干细胞移植，而不是再做2xR-CHOP，这与先前以及目前很多医院的做法是不同的，国内某些医院甚至会给患者做12个周期的R-CHOP，或者在常规化疗结束后接着用R-CHOP做“维持治疗”。那么，现在GOYA研究的结果出来了，是否可以让某些传统观念得以改变呢？

mask

大神，想请教一下扁桃体二期生发中心4个rchop4r方案会不会太轻？

橙色雨丝

mask 发表于 2019-3-18 10:23
大神，想请教一下扁桃体二期生发中心4个rchop4r方案会不会太轻？

根据具体情况决定。

A瑶a

这就是说明如果初治4个R_chop下来不能cr，就说明需要改方案了，是这个意思对吗？也就是说明属于复发难治型的？

一定能成功

可惜没有中枢弥漫大B的最新临床进展！恳请大神介绍一下！谢谢

忧忧

mask 发表于 2019-3-18 10:23
大神，想请教一下扁桃体二期生发中心4个rchop4r方案会不会太轻？

请问你做了放疗没?我也是扁桃体一期做了四个化疗。

忧忧

mask 发表于 2019-3-18 10:23
大神，想请教一下扁桃体二期生发中心4个rchop4r方案会不会太轻？

你结疗了吗

mask

好人平安086 发表于 2019-3-18 21:43
请问你做了放疗没?我也是扁桃体一期做了四个化疗。

医生没说做放疗，目前前4次化疗好了，在单美巩固

马克

雨丝总是这么勤奋

梦有醒来时

橙色雨丝 发表于 2019-3-18 10:25
根据具体情况决定。

请问雨丝老师，对于滤泡型淋巴瘤4个r-echop未能达到完全缓解，只是部分缓解，接下来的再做4个有意义吗

子雨

mask 发表于 2019-3-18 10:23
大神，想请教一下扁桃体二期生发中心4个rchop4r方案会不会太轻？

我们的主治医生说国际标准就是六个疗程，一般医生不会推荐只做四个疗程的呀

橙色雨丝

梦有醒来时 发表于 2019-4-28 19:28
请问雨丝老师，对于滤泡型淋巴瘤4个r-echop未能达到完全缓解，只是部分缓解，接下来的再做4个有意义吗
...

中期评估最好做PET CT，对后续的治疗有较好的指导意义。

mask

子雨 发表于 2019-4-28 21:20
我们的主治医生说国际标准就是六个疗程，一般医生不会推荐只做四个疗程的呀
...

中期cr后就让我后面再巩固4个疗程美罗华，瑞金碰到好几个病友也这个方案，我现在心里也是没底了

梦有醒来时

橙色雨丝 发表于 2019-4-29 08:10
中期评估最好做PET CT，对后续的治疗有较好的指导意义。

嗯嗯，谢谢

mgq

Petct做多了，好吗？

漠漠卡

雨丝大神麻烦你给看看

橙色雨丝

漠漠卡 发表于 2019-8-27 09:40
雨丝大神麻烦你给看看

尽快开始治疗。

漠漠卡

橙色雨丝 发表于 2019-8-27 10:43
尽快开始治疗。

谢谢回复，我们在给定方案呢，是直接上96小时吗？我们有必要在做fish吗？我们是西安的您知道西安比较权威治疗这病的专家有推荐码？好无助呀

橙色雨丝

漠漠卡 发表于 2019-8-27 10:48
谢谢回复，我们在给定方案呢，是直接上96小时吗？我们有必要在做fish吗？我们是西安的您知道西安比较权威 ...

无论FISH是什么结果，都建议用DA-EPOCH-R方案。