周小鸽:容易误诊的淋巴组织病变之宫颈、扁桃体淋巴组织增

洪飞

图从左至右，从上至下依次为：图1 低倍镜下，表面可见上皮，突起部分似息肉样 ；图2 高倍镜下，小细胞散在分布，大细胞弥漫成片 ；图3 CD20表达强弱不等 ；图4 弥漫性中至大细胞分布，核仁明显 ；图5 CD3小细胞弥漫阳性，CD20 大细胞弥漫阳性，Lmbda、Kappa呈多克隆表达 ；图6 CD30呈强度均等的 ；图7 大量异形大细胞聚集，细胞核深染，核仁清晰可见，部分区域大量浆细胞累及 ；图8 CK：异形细胞阴性，上皮阳性；Vimentin、Des⁃mine、Mart-1均为阴性 ；图9 CD3：小细胞阳性，大细胞阴性；CD20、CD30：异形大细胞弥漫阳性；CD68：阴性 ；图A 扁桃体结构破坏，滤泡
消失，病变弥漫分布 ；图B 病变由弥漫分布的中至大淋巴样细胞组成 ；图C CD20弥漫阳性 ；图D CD3 散在小细胞阳性，大细胞阴性 ；图E Ki-67显示核增殖指数50%  ；图F 扁桃体部分结构保留，可见散在滤泡和扁桃体陷窝上皮 ；图G 病变区域细胞种类多样，有大中小淋巴细胞和浆细胞 ；图H 大细胞CD20、CD30 阳性强弱不等 ；图I CD3散在小细胞阳性 。
　　宫颈淋巴组织病变
　　原发性宫颈淋巴瘤在临床非常罕见，据资料显示，该病发病率＜1％，目前其诊断和治疗尚无统一标准。由于发病率低、病变特殊，易导致误诊。许多医师对宫颈淋巴瘤及良性淋巴组织增生的临床病理特征不甚熟悉，诊断存在一定困难。通常，诊断淋巴瘤的重要标准之一就是病变中出现单一、成片的异型细胞。但宫颈这个特殊部位可以出现特殊的病理改变，这一诊断标准并非适用于宫颈淋巴组织的病变。
　　因此，在宫颈处见到淋巴组织增多及大量中至大的异型细胞弥漫成片，不要轻易诊断为淋巴瘤。以下病例均是临床工作中遇到的典型病例，现摘与大家分享讨论。
　　病例1
　　女性，40岁，白带增多6个月，伴异味，抗炎治疗后异味消失。但一段时间过后，异味再次出现，病情反复。宫腔镜检查示宫颈糜烂，刮片细胞学检查见异型细胞，建议活检。
　　HE染色镜下观察示：宫颈表面可见上皮，突起部分似息肉样，浅层突起处可见深蓝色区域，提示淋巴细胞浸润，深层粉染区为间质细胞，无明显浸润（图1）；中倍镜见大量弥漫的淋巴样细胞浸润；高倍镜下则见小细胞散在分布，大细胞弥漫成片，甚至围绕着血管，染色质较细腻且核仁清晰可见（图2）。形态学上较符合弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）的诊断。
　　免疫组化（IHC）示，CD20成片阳性，少数细胞CD45RO阳性，比较支持B细胞淋巴瘤的免疫表型。但高倍镜下观察示，大细胞呈CD20强弱不等的阳性表达模式，有的细胞甚至阴性（图3），该现象不太支持DLBCL的诊断，因为淋巴瘤的CD20染色强度一致，偶尔可伴一个或少数几个细胞阴性。此处CD20阳性大细胞很可能为活化细胞，且大细胞的CD45RO染色为阴性。
　　最终诊断为宫颈淋巴组织瘤样增生，随访7个月后，该患者抗炎治疗痊愈。
　　病例2
　　女性，32岁，结婚1年，房事后出血，检查发现，宫颈6点处有一直径0.5 cm的息肉样物。
　　活检后，低倍镜下观察可见淋巴样细胞浸润，高倍镜观察浸润细胞，若是小淋巴细胞，则一般诊断为淋巴组织增生或炎症，但在该例患者中，浸润细胞呈弥漫性中至大细胞分布，核仁明显，核分裂易见，从细胞的异型性及细胞的排列来看，很像肿瘤细胞（图4）；但生长方式（息肉样）不太符合肿瘤特征，因为肿瘤为侵袭性生长，浸润性强，难以成为一个息肉样物。所以，该例患者不能轻易诊断为肿瘤。
　　进一步观察发现，腺体结构基本未破坏，不符合DLBCL的特征，经角蛋白（CK）免疫组化验证，腺体结构完整阳性。CD3：大量小细胞阳性，CD20：大细胞弥漫阳性（图5），CD30：大细胞成片阳性（图6），疑似间变性DLBCL。但Lambda（兰布达）和Kappa（卡帕）染色呈多克隆表达（图5），不支持恶性淋巴瘤的诊断，且间变性DLBCL的CD30表达模式并非弥漫性，而是呈灶状强弱不等。
　　最终诊断为宫颈息肉伴有淋巴组织增生。随访5个月后，宫颈检查光滑无息肉出现，房事未再出血。
　　病例3
　　女性，32岁，查体时行细胞学检查，诊断为宫颈上皮内瘤样病变（CIN）-Ⅱ级，再行宫颈电热圈环切术（Leep）后活检。低倍镜下观察示，部分上皮糜烂，部分上皮脱失区可见息肉样突起，表浅部位可见浅蓝色淋巴细胞浸润，深层粉染区未见明显浸润现象。高倍镜下观察可见大量异形大细胞聚集，细胞核深染，核仁清晰可见，部分区域大量浆细胞累及（图7）。此形态学表现有几种诊断可能：低分化癌、肉瘤、恶性黑色素瘤及淋巴瘤。
　　IHC分析示，CK：异形细胞阴性，上皮细胞阳性；Vimentin（波形蛋白）、Desmine（结蛋白）、Mart-1（T细胞识别的黑色素瘤抗原）均为阴性（图8）；CD3：小细胞阳性，大细胞阴性；CD20、CD30：异形大细胞弥漫阳性；CD68：阴性（图9）。结合形态学表现及免疫表型诊断，倾向于间变性DLBCL的诊断，建议再次活检。再次活检后，未发现宫颈不典型增生，亦未见成片肿瘤性异形大细胞，病变仅表现出增生及慢性炎症，随访4个月后，患者情况良好。
　　通过上述病例的分析，不难发现，对于宫颈原发性恶性淋巴瘤的诊断，应有充足的临床和组织学依据才能确诊。该类患者肉眼可见明显浸润性肿块；光镜下异型大细胞成片分布，缺乏多形性；呈浸润性生长；未见浆细胞向成熟细胞分化倾向；常有血管周围浸润及间质硬化；IHC示单克隆性表达；发病年龄多＞50岁。
　　宫颈淋巴瘤样病变多见于中年妇女和生育期妇女，杨（Young）等报告的中位年龄为33岁。不正常的阴道流血是最常见的临床表现，患者就诊时，第一主诉往往是严重的月经过多，如绝经后阴道出血、月经时间延长或接触性出血。另外，还有阴道排液、性交痛及盆腔疼痛等临床表现；妇科检查常见宫颈息肉或糜烂，但罕见有肿块发现，即使有肿块出现，大小一般＜2.5 cm；宫颈表面可有假溃疡形成，病变质地软，局限在宫颈的浅层组织内，一般深3 mm，很少超过宫颈腺体水平。正如病例所显示，病变部位均靠近黏膜，间质无浸润。因为，病原多为外在的各种刺激，病变部位比较表浅，没有浸润至肌层，若浸润至肌层则不能排除淋巴瘤；无肿瘤或盆腔浸润体征；无明显的腺体破坏。
　　组织学表现为子宫颈间质出现炎症背景；反应性淋巴组织明显增生并出现弥漫性片状或灶性大淋巴样细胞浸润，细胞成分较复杂，存在B细胞分化谱，且核分裂易见。免疫表型示，异形大细胞同时表达CD20及CD30。Lambda、Kappa往往呈多克隆表达。研究显示，个别病例也出现轻链限制性表达，但随访后，患者情况良好。
　　上述总结提示，由于宫颈部位的特殊性，见到糜烂或是息肉样物，即使细胞异型性很大，除非证据非常充分，也不要轻易诊断为淋巴瘤。若没有肿块出现，宁愿选择观察，除非肿块增大，此时再取活检诊断。总之，宫颈淋巴瘤样病变和淋巴瘤各自独特的临床和病理形态学特点是区分二者的主要依据，在诊断时一定要慎之又慎。
　　扁桃体淋巴组织病变
　　扁桃体位于消化道和呼吸道的交会处，其黏膜固有层内含有大量弥散淋巴组织及淋巴小结，是经常接触抗原引起局部免疫应答的部位。扁桃体淋巴组织中的B细胞占淋巴细胞总数的60%，临床上扁桃体B细胞淋巴瘤更多见。
　　扁桃体发生炎症时常引起淋巴组织增生，有时与B细胞淋巴瘤的病理学表现十分相似，如EB病毒感染引起的扁桃体淋巴组织增生、甚至传染性单核细胞增多症，与扁桃体DLBCL的病理学表现很相似。所以，特别是当病变仅累及局部扁桃体时，仅凭光镜下组织形态鉴别十分困难，须与患者临床情况、实验室检查及IHC染色等相结合，才能作出正确诊断。
　　扁桃体B细胞淋巴瘤
　　扁桃体可以发生多种B细胞淋巴瘤，可见DLBCL、滤泡性淋巴瘤及黏膜相关淋巴组织结外边缘区B细胞淋巴瘤等。其中DLBCL最常见，其病理学特点是组织结构破坏，病变区单一成片的大细胞浸润，IHC染色示，瘤细胞CD20弥漫强阳性、CD3阴性、Ki-67阳性细胞数＞40%，BCL-2阳性。扁桃体DLBCL可有以下表现。
　　1. 各年龄段均可发生，中位年龄60~70岁。无意中发现的肿块，或短期内迅速长大的肿块，常伴全身其他部位淋巴结肿大，可伴有症状。
　　2. 形态特点：病变可累及整个或部分组织（图A），也可仅见于滤泡间区。病变主要由转化的大淋巴样细胞组成，瘤细胞核的大小相当于正常吞噬细胞核或正常淋巴细胞的2倍（图B），核分裂多。
　　3. IHC染色：异型大细胞一致的CD20强阳性，弥漫成片（图C）；CD3大细胞阴性，可见少量非肿瘤小细胞阳性（图D）；CD30常阴性；30%~50%的患者BCL-2阳性；Ki-67核增殖指数＞50%（图E）。
　　4. 原位杂交示，EB病毒通常阴性。
　　扁桃体EB病毒感染相关淋巴组织反应性增生
　　或传染性单核细胞增多症
　　1. 常见于青少年，扁桃体肿大时间短，多数患者＜1个月，不一定伴发热，可伴颈部淋巴结肿大。
　　2. 形态特点：一般有残留的正常淋巴滤泡；滤泡间区扩大明显，部分区域结构消失、弥漫成片（图F）；病变区域中至大细胞增多，包括活化淋巴样母细胞、免疫母细胞、浆母细胞、浆样细胞、浆细胞这样一个分化的过程（图G）；多见核分裂。
　　3. IHC染色：中至大细胞CD20、CD30阳性强弱不等（图H），包括强、中、弱及阴性；部分细胞CD3阳性，数量不太少，分布稀疏（图I）；Kappa、Lambda呈多克隆性表达。
　　4. 原位杂交示EB病毒阳性。

咪咪虎

都木有人看？

苏南老何@

很有道理。

大光明

当然有人看

zhengj5

看不懂啊！

andyzhangcay

学习了。舌根的 malt 更是少见

Jacky20wang

涨知识，慢慢了解学习。

熊小果。

看上去还有点不好消化，再读一遍

爱吃葡萄

大致可以看懂意思