问一下滤泡淋巴瘤分期问题

无畏生死

我什么症状都没，就腹股沟淋巴结肿大，为什么算二期啊？还有分级又是什么呀？什么标准

冰海龙影

下面我们再介绍第二个淋巴瘤，就是滤泡性淋巴瘤。
滤泡性淋巴瘤实际上它的本质是中心细胞和中心母细胞，而不是其它的一些小淋巴细胞，不是套细胞，也不是浆细胞，它的本质就是生发中心里面的这两种细胞：一个是中心细胞，一个是中心母细胞。绝大多数是中心细胞，少部分是中心母细胞，这是构成滤泡性淋巴瘤的本质。正是由于滤泡性淋巴瘤它是发生在生发中心的，所以说它长出来的瘤子保留它原来生发中心的一些特点，象滤泡一样的，一个结节一个结节的肿瘤，这是它的一个本质。从形态学上来看，在低倍镜下可以看到在它的皮质、髓质有大量的滤泡或者大量的结节，这是它最重要的一个形态学特征，就是诊断滤泡性淋巴瘤最重要的形态学特征就是滤泡增多、密集、拥挤，这是最重要的形态特征。其它的比如套区消失了，里面吞噬现象的组织细胞消失了，这些是次要的依据，只要有这个主要的依据，即结节增多、拥挤、有的时候是背靠背，有了这些之后，再加上一个次要的或两个次要的，就可以诊断了。最重要的就是滤泡增多，就是滤泡性淋巴瘤。免疫表型有的时候都不一定给你提供非常可信的东西，形态学是非常重要，是基础，用免疫组化检测是否吻合，这是形态学方面。免疫表型，因为滤泡性淋巴瘤是从生发中心来的，它主要应该表达生发中心的一些免疫表型，当然它是一个B细胞的，它要表达CD20，表达CD79a，表达pax5，但是它有自己特有的、不同于其它的淋巴瘤的，生发中心的免疫表型。就是CD10阳性，Bcl-6是阳性，并不是每一个病例的CD10都是阳性的，有80％的滤泡性淋巴瘤CD10是阳性的，也有一部分滤泡性淋巴瘤CD10是阴性的，Bcl-6阳性的往往是很高的，比CD10阳性的更高。但CD10更特异些，Bcl-6更敏感些。除此之外，还要跟反应性增生的滤泡来鉴别，就是用Bcl-2，Bcl-2阳性的，可以确定它是滤泡性淋巴瘤。如果Bcl-2阴性，可能不一定完全排除滤泡性淋巴瘤，因为有一部分滤泡性淋巴瘤可以丢失Bcl-2，所以不能把它确定下来。另外CD5我们也能用上，CD5不是用来诊断，而是用来鉴别诊断的，比如套细胞淋巴瘤，有的时候是呈结节样的，CD5是阴性的，但如果有cyclinD1 的话，做一下，可以把套细胞淋巴瘤除外。滤泡性淋巴瘤，我们总体来说是发生在成年人和老年人的，老年人更多一些，成年人也可以，年轻人也很少，对20岁以下的轻易不要诊断滤泡性淋巴瘤，很少很少，除非证据非常充分，形态学的证据、免疫表型的证据加起来，甚至有的时候要遗传学的证据，才能够诊断，否则，你不要轻易在20岁以下诊断滤泡性淋巴瘤。这个淋巴瘤是一个惰性淋巴瘤，典型的滤泡性淋巴瘤实际上是一个惰性淋巴瘤，当然，严格的分的话，是属于低级别的，这个滤泡性淋巴瘤是惰性的。高级别的滤泡性淋巴瘤(III级)，开始往弥漫大B细胞淋巴瘤转化了。
这个淋巴瘤总体情况就是这样的，在这里面看到的细胞的本质是中心细胞和中心母细胞。
好,下边我们看一看第68图。


  

滤泡性淋巴瘤与预后相关的因素，为什么要提这个呢？这个也是与临床有关系，因为我们要在报告中体现出来，告诉临床医生它的治疗中间或者预后的估计中间都会考虑到这方面的因素，而不是只是报一个滤泡性淋巴瘤就完了。我们除了报滤泡性淋巴瘤以外，还要报它的分型，到底是哪一种类型，是以滤泡为主的这种类型还是以弥漫为主的这种类型。它的定义就是：如果滤泡占整个病变的75％以上，那么这个叫做滤泡为主，如果小于25％，那就叫做弥漫为主，介于两者之间就是滤泡和弥漫混合的这种类型。这种分型有什么意义呢？滤泡越多，就说明肿瘤被限制在滤泡里面，因为滤泡里面都是网，如果做一个CD21，就可以看出来这些肿瘤细胞都是被这些网给网起来的，它限制了肿瘤的扩展、进展。如果弥漫区域多了，说明这个肿瘤开始进展了，开始预后变得更差一点了，如果介于之间的弥漫和滤泡混合的，它处于这两个之间。所以这个可以告诉临床医生：它是处于相对静止的状态、缓慢生长状态，还是进入了一个相对比较快速的阶段，这是一个提示。这是第一点，要在报告中体现出来。第二个就是分级了，到底滤泡性淋巴瘤，它的恶性程度是什么样的？我们说里面的本质的细胞是中心细胞和中心母细胞，中心母细胞更幼稚一点，中心细胞更成熟一点，这是从它的分化来看的。当然了，如果中心母细胞越多的话，这个肿瘤就更幼稚一点，恶性度就更高一点。
根据中心母细胞数目的多少把它分成了三级：1级就是在高倍视野下有1～5个中心母细胞，就把它定位1级。WHO有一个非常严格的定义：就是数十个典型的区域、视野，然后再把它除以十，看每个高倍视野有多少中心母细胞，还有根据物镜的大小，如果是标准的，就直接除十，如果更大一些，你可能要除十二，才能达到这个标准。它有一个标准，一般我们可以做出估计，1～5个／高倍视野，算是1级的；6～15个／HPF，这是2级，如果中心母细胞>16个／HPF，那么就是3级了。3级里面又分成了3a级和3b级，3a级是什么？就是说在这个肿瘤里还看的到一部分细胞是中心细胞，还有一部分是中等大小的细胞，那么把它就算做3a级；如果绝大多数都是中心母细胞，中心细胞很少了或者基本上看不到了，那么就把它叫做3b级。3b级基本上就是弥漫大B细胞淋巴瘤了，也可能它还只是一个结节，还没有弥散开来，所以它叫做滤泡性淋巴瘤。但是从细胞学上来说，已经是跟弥漫大B细胞淋巴瘤一样了，在临床上如果遇到了3级，不管是3a级或是3b级，都按弥漫大B细胞淋巴瘤来进行治疗，所以说1级和2级我们应该把它分出来，你可以说1级、2级或1级到2级，这都没关系的，它都是按照惰性淋巴瘤来治疗的。但是2级和3级之间，你就应该明确的把它划分出来，我们鼓励大家积极的去划分，这是与临床治疗有关系的，有不同的方案了，划不出来，临床医生就很困惑：国际上都在把它分出来，我们为什么不把它分出来？我们应该尽量把它分出来。但是并不是每一个病例我们都能把它准确的分出来的，确实是经过了努力，还分不出来的话，就把它写成2～3级这没什么关系的，就告诉临床我就是分不出来，没办法！那这时候怎么办呢？临床医生不是没有作为，临床医生应该还在这方面有所作为的，就是说既然病理分不出来了，那么我们应该结合临床。我们举个例子，如果这个病人发现颈部淋巴结肿大已经有好几年了，现在淋巴结稍微大了一点，现在报了2～3级，那么说明它长得慢，几年了才长这么一点，宁愿把它当作惰性淋巴瘤来治疗，按照1级、2级来治疗。如果发现一个颈部的淋巴结肿大过了几个月，腹股沟淋巴结也大了，或者内脏的一些淋巴结也大了，这时候说明它长得快了，本来滤泡性淋巴瘤是一个惰性淋巴瘤，你既然在几个月就长出这么多了，我宁愿把你当作3级来对待，按照弥漫大B细胞淋巴瘤来处理了，这没关系，你只要跟临床大夫沟通好了，你把你的认识、看法跟临床医生沟通好了，我想大家能够达成共识的，这是没什么关系。我们应该尽量分出来，分不出来也没关系，我们不能违背客观规律，一定非要把它分出来，因为事物就是一个逐渐演变的，不是人为一定要把它分出来就能分出来的，分得出来就分，分不出来就不要勉强去分。跟一些宫颈上皮内瘤1级、2级、3级有些时候分不了那么准确，你没必要一定要把它分出来，分出来反而对你病理医生很麻烦了，如果按照高度恶性来处理了，处理完了到另外一个单位说不是这个，或者到一个更权威的人说不是这个，给你造成很多麻烦，所以我们应该更客观的反应这个问题。虽然说我们强调划分，但是不要说每一个病例一定或必须把它分出来。另外，我们还要强调的是有些时候在形态学上看起可能是 1级，但是做一个核增殖指数，核增殖指数级别很高的，核增殖指数可以大于50％，遇到这种它预后可能是很差的，国际上有这么一些报道了，形态学上看起来很温和，但是免疫表型不支持它是温和的，是长得快的，预后是很差的。在实际工作中，我们有些时候遇到同样一个病例里面，一个结节里面是核增值指数是30％
，另外一个结节可能是40％，再一个可能是60％。这些情况都可能出现的，病例并不是按照教科书上来写的，不是划分得这么准确的，遇到具体的情况我们要客观的把问题反应出来，告诉临床。
好,下面我们看69。


  

左上图大多数都是滤泡了，布满了，很紧密，很多，这是它最主要的形态学特征，有些人说没有免疫组化，我能够诊断淋巴瘤的就是滤泡性淋巴瘤，就是根据这个特点。一般我们说如果没有免疫组化，世界上最权威的人要诊断或要分型的话，只有70％～80％的诊断是正确的，20％～30％是错误的，必须用上免疫组化。但是滤泡性淋巴瘤可能能把它定的下来，你看这么多的、这么密集的结节，形态学是够了，这是一个以滤泡为主的滤泡性淋巴瘤。我们看第二个，第二个是弥漫和结节混合到一起的，差不多介于25％～75％之间，有些已经弥散开来了、融合了，这些是弥漫的区域了，有些还是有结节的区域，所以这个叫做弥漫和结节融合。那么下面这个图呢？绝大多数弥漫的，还有少数似乎还有结节样的结节，这就是以弥漫为主的淋巴瘤，它的预后要比刚才那个结节的预后要差一些，说明这个疾病开始进展了。
下面我们看图70。


  

这个是分级的图。左上图是1级，就是我们看到很少的大细胞，多数都是中心细胞，少数是中心母细胞，高倍视野在5个以下的就是1级。右上图可以看到有几个大细胞，这种有核仁的、圆的大细胞，大概可以看到3个，照相是比真正的视野要少一些，这个看起来只有3个，实际上已经超过了5个，这个是2级。那么我看下面的这个图，你看有很多核分裂，有很多大细胞，可能在这个图片中已经超过了15个，但是你还可以看到一些中等大小的细胞，在这里面，跟它掺杂在一起，所以这个是个3级，但是你看见了中心细胞，这是一个3a级的滤泡性淋巴瘤。治疗中间应该按照弥漫大B细胞淋巴瘤来治疗了。



  

这是一个Ki-67的图。有的时候我们遇到病例是各种千奇百怪的，什么情况都可能出现的，不是非常明确的，一刀切的。这个图上做的是Ki-67，可以看到三个结节，左下这个结节核增殖指数大概是30％左右，不是太高，这是一个生长非常缓慢的结节；左上图大概有40％～50％这样一个核增殖指数；右边这个结节大概有60％，这是很多了，遇到这种情况怎么去报？可能会感到困惑了，到底是报1级、还是报2级、还是报3级，感到困惑了。有些时候如果遇到比较困难的，就客观地反应，说，看到了大概是多大面积的结节，占多少面积的这些结节，说百分之多少的结节是处于1级，多少的处于2级，多少的处于3级。就这么客观的告诉临床医生，那么临床医生看见这个以后，如果看见大多数是处于低级别的，他就开始按照标准的滤泡性淋巴瘤，惰性滤泡性淋巴瘤去治疗，如果控制不住，他会马上换方案，他不会把所有的六个疗程或八个疗程都用完了他再换方案，可能他化疗两个疗程没有感觉控制住或者化疗效果不明显，肿瘤没有缩小，没有消失，他就马上换方案了。如果你不写，只写一个滤泡性淋巴瘤，他化疗六个疗程完了再来看。通常临床医生做了几个疗程要评估的，如果你告诉了这个信息，他就会有警惕，脑子里面就一直想着这个东西，那么我是不是治疗有效，如果没有效，他会果断的就换方案了，在我们报告中多给临床医生一些提示，对病人的治疗是有帮助的。
今天又讲了一个多小时，再讲下去的话也讲不了太多了，我们就停到这，大家可以利用后面的时间提一下问题，我们以后就这样慢慢往下讲。先讲到这。
谢谢大家!

冰海龙影

详细的请看周小鸽教授的淋巴瘤病理讲座：http://www.pathology.cn/bbs/foru ... hread&tid=36953

无畏生死

太感谢两位，我好好学习一下

Jalksoni

病理报告发上来大家看看。病理分级，CT和骨穿分期