伊布替尼对于17p/TP53异常的慢淋患者来说是一个救命的好药，但是，再好的药也有耐药的问题，有的患者甚至原发耐药。此外，一旦吃上了就不能停，经济压力还是比较大的。
Venetoclax的出现，在一定程度上解决了这个问题。
ABT-199刚开始做临床试验的时候，就把医生们吓了一大跳。一位患者，在第一天用了50mg的初始剂量后，就发生了严重的溶瘤综合症（TLS），然后人就挂了，连抢救都没来得及。WTF，溶瘤综合症原本是不应该发生在慢淋这种疾病上的，只听说过伯基特之类的超高侵袭性而且对化疗极为敏感的淋巴瘤上容易发生溶瘤综合症，慢淋即使在用最有效的FCR方案治疗的时候只要常规的进行水化、碱化，几乎没有人会发生溶瘤综合症，这个ABT-199的效果，简直是完全超出了预期，药刚一进去慢淋细胞就大量的死亡，肝肾都受不了了，这可怎么办？
直到ABT-199以Venetoclax的名字被批准上市的时候，Abbvie还心有余悸，极怕在临床上再出现因为溶瘤综合症而不治的情况，于是破天荒的设计了一个starter pack，即首次用药的慢淋患者，要用五周时间逐步的从每天20mg、50mg、100mg、 200mg过渡到400mg，所以，如果有哪位慢淋患者通过某些渠道从国外买这个药的话，一定要先买一盒这个starter pack，因为标准包装的话是一个月的剂量，共120粒，每天4粒，每粒100mg，如果你一上来就吃100mg，实在太危险了，可能需要抢救一下。
Venetoclax的效果是如此显著，也体现在骨髓MRD上。当用伊布替尼治疗的时候，能够获得MRD阴性（iwCLL标准）的患者几乎可以忽略不计，而在Venetoclax的II期试验中，在已经复发过至少一次的17p缺失的107位慢淋患者中，有6位在治疗后达到了骨髓MRD阴性(1)，也许这看上去并不特别令人印象深刻，但是在后来的伊布替尼+Venetoclax联合治疗复发难治的慢淋的II期临床试验中，到了第12个月的时候，外周血MRD阴性的比例是59%，而骨髓MRD阴性的比例是39%(2)，这就非常了不起了，说明Venetoclax与伊布替尼有很好的协同作用，伊布替尼负责把慢淋细胞从淋巴结驱赶到外周血中，Venetoclax负责诱导这些细胞的凋亡，简直是天作之合。此外，Venetoclax与美罗华的联合效果也很好，MRD阴性的比例也很高。我们一再强调MRD阴性的意义在于，达到这样的治疗效果后，停药就有了可能，不必再像伊布替尼单药一样吃了以后根本停不下来。
目前，最豪华的Obinutuzumab+Venetoclax+Ibrutinib方案也在临床试验中，初步的数据显示效果不亚于FCR，是不是也能像FCR一样治愈一部分患者呢？这个前景令人遐想无限。
不过，还是回到现实中来，这个豪华方案实在不便宜。另外，关于到底是Combination（联合）治疗更好还是Sequential（序贯）治疗更好的争论一直也没有停息过。如果是化疗，目前普遍认为在大多数情况下是联合治疗更好，但是在靶向药的使用上，当可用的药物多了的时候，反而让人眼花缭乱、不知所措。理论上说，联合治疗一定是效果最好，但是，如果初治就打光了所有子弹，复发以后会不会无药可用？慢淋患者中位年龄是六、七十岁，如果靶向药一个一个的用过来，每个药提供五、六年的缓解期，十几年甚至二十年很快就过去了，最终的结果不一定比联合治疗差。这些问题，还有待进一步的临床研究来回答。
总之，对于慢淋的患者来说，现在是最好的时代，未来还会更加光明。
参考文献：
（1）Stephan Stilgenbauer, Barbara F. Eichhorst, Johannes Schetelig, Steven Coutre, John F. Seymour, Talha Munir, Soham D. Puvvada, Clemens-Martin Wendtner, Andrew W. Roberts, Wojciech Jurczak, Stephen Mulligan, Sebastian Boettcher, Mehrdad Mobasher, Ming Zhu, Brenda Chyla, Maria Verdugo, Sari Heitner Enschede, Elisa Cerri, Rod A. Humerickhouse, Gary Gordon, Michael Hallek and William Wierda Venetoclax (ABT-199/GDC-0199) Monotherapy Induces Deep Remissions, Including Complete Remission and Undetectable MRD, in Ultra-High Risk Relapsed/Refractory Chronic Lymphocytic Leukemia with 17p Deletion: Results of the Pivotal International Phase 2 Study Blood 2015 126:LBA-6;
（2）Hillmen P. et al. Ibrutinib Plus Venetoclax in Relapsed/Refractory CLL: Results of the Bloodwise TAP Clarity Study. Oral Abstract #182: ASH 60th Annual Meeting and Exposition, December 2018, San Diego, CA.
[复制链接]
/1 
窥视卡
雷达卡
发表于 2019-1-27 15:10:51
提升卡
置顶卡
沉默卡
喧嚣卡
变色卡
抢沙发
显身卡
发表于 2021-4-16 19:25:25
楼主
