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对于其它类型的淋巴瘤，一般做完FISH就打住了，甚至很多时候连FISH都不用做。但是对于慢淋，我们已经习惯于刨根问底，因为，少做一项，真有可能会死人，不信的话你听我继续说。
首先还是回到TP53基因这个问题上。虽然说慢淋中最常见的TP53异常是一条染色体缺失（17p-），另一条染色体上的TP53发生突变，但是极少数时候患者没有17p-，只有TP53突变，而这种异常靠FISH查不出来，只能通过基因测序才知道，如果不做，那么就不知道这位患者不能从免疫化疗中获益，倘若冒冒失失的就上了化疗，那么就真的有可能缩短而不是延长了患者的总生存期！
ATM基因也是类似情况，不过没有这么严重，只是对化疗方案的选择有一定影响，这里就不细说了。
另一个要测序的基因是NOTCH1基因，这个基因的突变，对慢淋患者来说也是坏消息，比如说，Trisomy 12原本是一项中性的预后因素，然而在有Trisomy 12这项异常的慢淋患者中大约有20%-30%存在NOTCH1突变，结果中危的标签因此被换成了高危，你说悲催不悲催？NOTCH1突变之所以不好主要有两个原因：第一，这样的慢淋细胞通常CD20的表达更弱，对美罗华不敏感（如果有条件，尽量试试Obinutuzumab）；第二，高频率的NOTCH1突变往往意味着IGHV是非突变型，这种类型的慢淋，总体上预后就不好。
这就涉及到了一个原本以为不太重要、可做可不做的检查，那就是IGHV基因的测序。即使在医疗条件和技术很好的美国，我看到的一份文献说，只有不到10%的慢淋患者做过这项检查，而在中国，指南上的要求是，如果医院有条件的话建议做一下。现在，随着基因测序技术的不断完善和普及，我相信无论是美国还是中国，做这项检查的慢淋患者一定会越来越多，因为对治疗方案的选择非常有意义，这种意义，甚至不亚于17p-/TP53的检测。
为什么IGHV这么重要呢？因为我们可以根据其突变的状态，把看上去似乎一样的慢淋患者分为两类，第一类的IGHV是没有发生过体细胞高频突变的，我们将其叫做是unmutated或者说是保持了germline状态的，IGHV基因还是“原生态”，还是父母给你的那个样子，而第二类的IGHV是突变型的，即mutated，其定义是经过测序发现与”原生态”的区别超过2%。这样划分的意义在于：第一类慢淋，最初那个变坏的B细胞相对来说更加naive，没有在生发中心经过抗原刺激，表面受体更灵敏，细胞本身更活跃，基因组相对来说不稳定，容易发生各种突变；第二类慢淋，最初的那个变坏的B细胞是经过了生发中心的，相对来说更加“老成”，增殖能力差，惰性强，基因组稳定，所以，疾病进展往往十分缓慢。
如果不做IGHV的检测，或许也可以通过临床表现来猜一下。IGHV未突变型，更倾向于侵犯淋巴结，并形成大肿块，因为细胞表面的粘附分子更多，呆在淋巴结里就不出来，而IGHV突变型的慢淋细胞喜欢在外周血和骨髓里游荡。从治疗上来说，当然是外周血和骨髓中的肿瘤细胞更容易对付，淋巴结本身的微环境经常会给肿瘤细胞提供很强的保护。
所以，有条件的话还是查一下IGHV吧，下面就会说到到IGHV的状态对治疗方案的选择有什么意义。
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发表于 2019-1-27 10:51:51
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发表于 2021-6-4 19:30:02
