男性，50岁，弥漫大B细胞淋巴瘤八疗后病例分析

娟娟

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2018年11月13日 北京301医院 杨清明 门诊
病史

三年前胃疼在本县医院检查发现胃溃疡点滴一星期之后三年时间里不定期吃药。

2018年年末突然在吃饭途中胃突然疼痛，隔天到县医院做胃镜检查发现发现十二指肠有肿块并活检得出病理为淋巴瘤一星期后到厦门中山医院消化科再次胃镜活检送往金域检验得出病理为弥漫大B淋巴瘤。

2018.3.16周小鸽会诊：非霍奇金B细胞淋巴瘤，高级别，具有浆母细胞型淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤部分免疫表型，倾向前者。

2018.3.29李向红主任会诊：霍奇金淋巴瘤，合体细胞亚型。

2018.4.2李小秋会诊：大B细胞淋巴瘤，具有弥漫大B细胞淋巴瘤与经典霍奇金淋巴瘤之间的特征（灰区淋巴瘤）。

备注：周小鸽和李向红主任是同一套切片会诊，李小秋主任重新白片会诊。

后转至血液科与主治医生商讨方案决定用 chop方案 治疗过程中有恶心厌食掉发白细胞降低症状每次降低白细胞后都有打短效生白在出院后又连续打三针生白后白细胞到下一次治疗阶段都是正常在六次chop后复查PET：原十二指肠部，水平部增厚肠壁未见明确增厚，显像剂未见异常浓聚；原左侧颈部Ⅲ、Ⅳ，锁骨上下区肿大淋巴结基本消失；原胃小弯旁、肠系膜区和腹膜后肿大淋巴结较前减少，缩小，其中腹膜后淋巴结周围脂肪间隙仍稍浑浊，较大者直径约1.2CM，FDG摄取异常增高，SUVmax为8.52.

再次改用EPOCH进行治疗二次，主任医师建议三个月后再次复查。九月份结疗，等待复查。

2018.10.30日左右突然腰酸肚子剧烈绞痛前往当地诊所打止疼针林可霉素才会有所缓解。

2018.11.6腹部CT：胃窦部，胰周、腹主动脉旁多发淋巴结肿大，结合临床，考虑淋巴瘤。

疑问

1、请问杨主任，病人的病理应该如何解读？专家的结论不一致，请主任结合临床和治疗情况给予一个病理诊断建议？

2、病人下一步应该如何治疗呢？用什么方案？或者PD1?CART?

答复
1、关于病理诊断，三位病理专家分别有不同的解读，他们的相同点是病理形态和免疫组化有霍奇金淋巴瘤的特征，与此同时有一人诊断弥漫大B淋巴瘤，一人诊断霍奇金淋巴瘤，一人诊断灰区淋巴瘤，意见又有一些分歧。

从临床表现来说，使用CHOP方案治疗，虽然没有达到完全缓解，但是治疗是有效的，反而用了更强的治疗方案EPOCH治疗后，病情并没有多大的变化。这种情况也提示本病例不是典型的弥漫大B，有可能是灰区淋巴瘤，或者是霍奇金淋巴瘤，前者的可能性更大。

为了鉴别两者的诊断，建议有条件情况下做一次染色体检查，同时病理标本补做PD-1和PDL-1的免疫组化，希望通过这两者检查，能进一步明确诊断。为下一步更好的治疗提供依据和参考。

2、关于治疗方案的选择，对于霍奇金淋巴瘤和部分灰区淋巴瘤，选择针对霍奇金的治疗方案疗效要更好一些，前面的CHOP方案治疗也已经证实，针对非霍奇金的治疗方案不是很理想。因此，下一步治疗建议采取针对霍奇金淋巴瘤的方案尝试治疗，由于前期的治疗方案已经较强，采ABVD方案可能较弱，最好采用二线治疗方案，如MOAP方案。

如果该方案治疗效果不好，再考虑CD30单抗或者PD1抗体治疗。CART CD30属于临床研究项目，目前国内开展的单位不多，技术也还不是非常成熟，暂时不考虑。

3、MOAP方案的使用方法：

        MOAP方案，治疗霍奇金淋巴瘤的二线治疗方案。 盐酸氮芥，10mg，静脉输注，第1，8天用。 脂质体阿霉素，20mg，静脉输注，第1，8天用。 长春地辛，4mg，静脉输注，第1，8天用。 强的松片口服，每天每公斤体重1mg，连续十天。 每四周一个疗程。治疗前必须深静脉置管，否则氮芥将造成严重静脉炎！氮芥用100mL盐水溶解后快速静滴，脂质体阿霉素用5%葡萄糖250mL溶解静滴，首次使用前半小时滴速要慢，如有反应暂停，症状减轻后再滴。首次用药易出现反应，但不影响治疗。

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