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[基础知识] 复发/难治弥漫大B细胞淋巴瘤的规范化治疗及未来方向

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发表于 2018-12-29 12:21:52 | 显示全部楼层 |阅读模式 来自: 中国北京
R/R-DLBCL规范化治疗及新药进展

随着R-CHOP方案的出现,约有50%~60%的R/R-DLBCL患者可因此获得治愈,该部分患者在治疗上已无太大提升空间。此外,约15%~25%的R/R-DLBCL患者对所有方案均表现为难治、5%的患者仅达部分缓解(PR),另外部分患者则为复发性DLBCL。

当DLBCL患者在治疗后第一次复发时,首先应再次活检,旨在明确患者的病理类型是否仍为DLBCL。此外,还需要明确患者是否存在新的基因治疗靶点(如基因异位、基因突变等),这有助于新药治疗的选择,体现了R/R-DLBCL的规范化治疗。

目前,R/R-DLBCL的标准治疗仍为挽救治疗+自体干细胞移植(ASCT),但挽救治疗后仅有50%的患者可达到ASCT的条件。常用的挽救治疗方案有DHAP、ICE、GDP或ESHAP方案等,CORAL及LY12研究分别比较了DHAP方案 vs ICE方案、DHAP方案vs GDP方案的疗效,结果显示诸方案在ORR、PFS及OS等方面并无差异。综合多项前瞻性研究表明,以上挽救方案并无最佳选择。此外,在ASCT前预处理方案的研究方面,目前亦无突破性进展。

对于老年、体能状况差或不能耐受ASCT的R/R-DLBCL患者,新药联合成为当前R/R-DLBCL治疗的新方向。例如,在一项R2研究中,联合应用来那度胺与利妥昔单抗(美罗华)可获得较好的疗效。另外,伊布替尼(Ibrutinib)是R/R-DLBCL领域较为重要的新药,但其治疗具有高度选择性,对于ABC亚型的DLBCL患者,伊布替尼单药有效率可高达37%,但对于GCB亚型DLBCL患者的有效率则仅为15%。联合治疗方面,伊布替尼联合R-ICE方案能使R/R-DLBCL的疗效获得显著提升,GCB亚型疗效依然劣于ABC亚型。

值得注意的是,今年NEJM杂志上一项研究表明,伊布替尼对于MCD基因型(即存在MYD88L256P、CD79b突变)的R/R-DLBCL患者疗效最佳,对于BN2基因型(即存在Bcl-6异常与NOTCH2突变)的R/R-DLBCL患者亦疗效不错。反之,对于N1和EZB基因型的R/R-DLBCL患者则效果不佳。因此,伊布替尼在R/R-DLBCL中的应用需对患者进行筛选。

其他新药方面,PI3K抑制剂Copanlisib在ABC亚型的R/R-DLBCL患者中显示出一定疗效;EZH2抑制剂对于存在EZH2突变的R/R-DLBCL患者中有效率约30%左右。另外,CD79b单克隆抗体Polatuzumab联合BR方案(利妥昔单抗/苯达莫司汀)能极大提升R/R-DLBCL的有效率(ORR)、缓解持续时间(DOR)、PFS及OS等。因此,个人认为这是极具前景的治疗方案之一。

最后,CAR-T治疗在R/R-DLBCL中亦前景无限,美国FDA批准了3种CAR-T产品用于难治DLBCL治疗。在今年ASCO会议上,ZUMA-1研究的长期随访结果显示:抗CD19的CAR-T产品Yescarta对于R/R-DLBCL患者的客观有效率(ORR)达82%,完全缓解率(CR)达58%,并且若患者在3月时达CR,则超过80%可持续缓解至12月以上。此外,CAR-T的安全性良好,细胞因子释放综合征(CRS)及神经系统事件(NE)大部分为可控性。

CAR-T联合自体干细胞移植(ASCT)的前景

在R/R-DLBCL领域中,CAR-T联合ASCT尚处于进一步的探索中。目前,更多研究倾向于先进行ASCT,达缓解后再采用CAR-T治疗来清除患者体内的微小残留病灶(MRD),这不同于急淋(ALL)的CAR-T联合Allo-HSCT。我期待通过CAR-T联合ASCT,可显著降低R/R-DLBCL患者的移植后复发率,进而实现治愈的可能。
2018年7月诊断弥漫大B胃部淋巴瘤

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家园豆

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2022-5-2
发表于 2019-3-13 23:55:19 | 显示全部楼层 来自: 中国
病理会诊:专家看切片
总结的很棒,感谢分享!
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