女性,36岁,原发纵隔大B细胞淋巴瘤八疗后病例分析

娟娟

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2018年10月17日 北京301医院 杨清明 门诊
病史

2017.9月开始咳嗽，期间断断续续，一直到2018.2月初咳嗽一下子加重，马上做ct，结果是纵隔巨大占位，最大径81mm。后来穿刺，第一次加急出的病理是弥漫大B细胞淋巴瘤。第二次重做的病理是原发纵隔大B细胞淋巴瘤。疗前做了ct，肿块已经是128*86mm。

2018.3.15开始化疗，第1到第5疗方案是rchop（2疗后ct肿块约43*63mm，4疗后petct肿块46*29mm、SUV21.53，），第6疗方案rchope，6疗后ct肿块约52*23mm，第7和8疗方案是RDHAP。自从上了化疗，主要症状咳嗽基本就好了，直到上完第7疗，又开始严重咳嗽，7疗后还有头晕无力声带被压迫等症状.

8.7的ct显示肿块47*17mm，由于咳嗽和炎症，拖了半个多月才上的8疗，8疗前（9.17）的ct肿块变大到77*55mm。8疗后我左颈和左胸部明显肿胀，咳嗽也越发厉害，还有一次左肩连续疼痛一天多。感觉7、8疗的二线完全无效。

疑问

1.接下来应该如何治疗，杨教授是否可以收治我？

2现在已到要上9疗的时间了，这里的医生说给我这次大剂量vp16然后采干，这方案对控制肿块效果好吗？

3.想问一下pd-1联合化疗是否合适我，杨教授是否可以收治我？

4.car-t是否合适我？

答复
原发性纵膈大B细胞淋巴瘤，在初始治疗中反应尚好，随着疗程增多，多数病例逐渐出现耐药，病情逐渐进展，需要给予更为强烈的化疗或者自体干细胞移植。但是随着多个化疗的不断进行，病人的体质，免疫功能，造血功能均不能耐受，迫切需要改换治疗方法，从强烈治疗变适当治疗。但是病情又很快出现进展，不能容许治疗减弱或停止，现实中非常矛盾。

近年来，我们总结了以前的治疗经验，在早期就用强烈化疗，尽快控制病情，当病灶最小时尽快开始做局部放疗，通过放疗控制残余的病灶，巩固化疗的成果，从而减少复发的风险。

如果因为病情进展，或病人不具备条件做放疗，可以采用适当强度的化疗联合PD1治疗，也可以较快和较满意的控制病情，然后择机做局部放疗。

我认为你现在的病情不具备做自体干细胞移植，采干用药不是针对本病的特异治疗，不一定对控制病情有很大的作用，或者说对于控制病情没有把握。我建议尽快采用化疗联合PD1的治疗方案控制病情，这种方案有效率是70%左右，对于控制病情的把握比较大。

就你目前的病情可以采用化疗联合PD1的治疗方案，可以考虑来我院治疗，但是因为病人数量太多，在我院住院等床时间会耽误一些时间，你要有所准备。另外一个办法，可以在当地治疗，我可以提供治疗方案，这样治疗用药时间可能更快一些。你可以考虑选择。

CART细胞治疗目前不适合你，纵膈弥漫大B淋巴瘤对于CART的反应还不是非常好，还需要继续研究探讨，进一步做一些临床和基础的工作。

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