代问诊于2018年10月17日 北京301医院 杨清明 门诊
病史
2017.12.19子宫鳞状细胞癌（中分化1期A期）行广泛手术切除。未行放化疗，目前已治愈。手术后病人盗汗消瘦，咽喉及中耳发炎入当地人民医院检查（中耳炎。咽喉炎，行中耳直管手术）
2018年4月发现大腿根部双侧淋巴结肿大经华西病理科确诊为慢性淋巴性白血病向大B淋巴瘤转换（Richer综合征）入院时有发热及偶有盗汗
二：已做检查
免疫组化，骨穿，流式。
入院PET检查：腹股沟双侧淋巴结增大右边代谢轻度增高。颈部双侧淋巴结增大无代谢增高。腋窝双侧淋巴结增大无代谢增高。
B超：：腹股沟双侧淋巴结右侧39mm*13mm,,左侧29mm*13mm,皮髓质增厚有点状血流信号,双腋窝侧淋巴结右侧12mm*13mm,,左侧26mm*13mm,皮髓质增厚有点状血流信号，双颈部查无数个淋巴结影像右侧淋巴结其中最大有鸽子蛋大小。肝胆脾子宫腹膜后检查正常
p53：（-）BT淋巴瘤基因检测：（IGHJ4重排 KMT2C框内 插入突变 IRF4 错误突变 NOTCH1移码突变）。
阴道脱落细胞HPV检查（DNA阴性），阴道脱落细胞TCT检查（未发现恶性肿瘤细胞）
二：治疗方案（非霍奇金淋巴瘤弥漫大BⅢ期A组）华西牛霆教授给的方案
目前已化疗4个疗程（化疗周期28天。1疗CHOP方案，华西牛挺教授给的方案;2-4疗R-COP方案，）
除颈部淋巴结有明显17mm*13mm,,左侧20mm*13mm缩小，其他淋巴结缩小不明显。肺部纵膈淋巴结增大，
吞咽口水感觉到耳朵有声音。双腋窝偶有痛感，病人精神状态较好。血项指标正常
疑问
1.入院时PET上未发现纵隔淋巴结增大一疗后CT平扫纵隔淋巴结增大,是否说明病情进展?
2.是否还需要完善检查项目
3.想问杨明清老师下一步治疗方案：是否调整治疗方案现在华西牛挺教授不建议二线方案，建议CART+异体移植。（CART+异体移植对发生过二次肿瘤的病人有无禁忌）如果病人对异体移植没有心理承受能力，能否只做CRTA？CART+自提移植？
4.基因突变检查：病人是否可以服用伊鲁替尼，来拿度胺？伊鲁替尼对转大细胞的慢淋单药有效果吗？
5.是否使用二线方案，如使用二线强化疗方案后假如未获缓解是否可以继续做CRTA+异体移植？
6.我的条件能入301的CRTA实验组吗？
答复
PETCT检查时用的CT分辨程度不如单独的CT机检查的分辨程度好，同时，PETCT检查的扫描间距宽比普通CT做的要宽，另外，有些淋巴结虽然增大，代谢活性不是很高，PETCT就不容易发现。所以这两者检查有些不同的结果也是容易出现的。这不能说明病情进展。在治疗的早期，有病理检查，有全身PETCT和局部的CT检查，这些检查已经比较完善了，一般情况下就不必再做其他检查。
对于初发初治的病例，如果简单的治疗有效，就不必用太复杂的治疗。华西牛挺教授的治疗方案有效的话，可以不更改治疗方案，一直治疗到完全缓解。如果达不到完全缓解，或者出现疗效不好，再及时调整治疗方案，改用二线治疗方案。
CART细胞治疗目前属于临床研究阶段，虽然有一定的优点，但也存在一些副作用，有一定的风险。它适合常规化疗治疗失败或者治疗无效的病例。如果本例目前的治疗反应不好，有耐药或者病情进展，结合本病是由慢淋转化来的弥漫大B，预后不好，可以考虑改用CART细胞治疗。
但是不建议用CART细胞同时做异体干细胞移植。这是两种治疗方案，合在一起是否获益，以及它的治疗风险都需要有一些探讨和研究，待这种治疗方法成熟后，包括疗效和副作用能把握的较好时，再做这样的治疗风险会减小。
基因检测结果显示，有IGHJ4重排 ，这个结果对于慢淋的病例来说，是预后和治疗有益的结果。对于是否有这种突变出现，依鲁替尼对慢淋治疗都有效。本例目前因病情转化为弥漫大B，对于依鲁替尼的治疗反应可能已经不同于慢淋，可以试用并仔细观察，如果效果不好，加用雷那度胺可能会提高疗效。
如果目前的治疗效果不好，提示一线治疗方案不敏感或者耐药，可以考虑用二线治疗方案，如果二线的化疗方案仍未获缓解，是可以改用CART治疗的。不建议此时做异基因干细胞移植。
如果在二线的化疗方案仍未获缓解，或者病情进展，是可以来我们医院用CART治疗的。
但是需要符合入组的基本条件。如病灶没有累及肠道和肺组织；没有乙肝和丙肝病史，有近期的PETCT检查和病理检查。具体询问入组要求，可以来我院门诊面谈。
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发表于 2018-12-12 11:17:18
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