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在Ｔ细胞淋巴瘤当中，有一类叫做间变大细胞淋巴瘤（Anaplastic Large Cell Lymphoma），其中，“间变”是一个形态学的描述，指的是细胞在形态学上的改变，例如细胞核的多形性、核/细胞质比、核仁以及增殖指数上的改变，使得这些细胞与正常的细胞明显不同，提示这些是恶性的细胞；大细胞是相对而言的，因为Ｔ细胞相对于B细胞来说是小细胞，但是来源于Ｔ细胞的间变大细胞淋巴瘤的细胞因为是活化的Ｔ细胞，所以个头比较大。在历史上，这一类淋巴瘤曾被称为是Ki-1淋巴瘤，因为Ki-1（CD30）染色阳性。
间变大细胞淋巴瘤按照疾病累及的范围可以分为两类，系统性间变大和原发皮肤间变大。根据最新的WHO淋巴造血系统肿瘤分类系统，原发皮肤间变大被归纳在原发皮肤CD30阳性淋巴增殖性疾病的项下，与其并列的还有淋巴瘤样丘疹病，后面我们再说两者之间如何鉴别，这里只说CD30+是其标志性的免疫表型，可以用来与其它原发皮肤淋巴瘤做鉴别。
除了CD30之外，间变大细胞淋巴瘤通常还表达CD45、HLA-DR和CD25，以及常见的Ｔ细胞抗原CD3、CD43和CD45RO，因为其细胞来源主要是细胞毒性Ｔ细胞，所以还会表达细胞毒性蛋白Granzyme.B，TIA-1和Perforin。不过，有时候肿瘤细胞会丢失部分，甚至所有的Ｔ细胞抗原，这种情况下被称为“裸细胞型”的间变大，非常难以与其它类型淋巴瘤鉴别，这时需要用到其它几个抗原例如CD15、EMA和ALK来与经典霍奇金以及B细胞淋巴瘤区分。间变大应该是CD15阴性和EMA阳性，而ALK则根据是否存在相关的染色体易位可以把间变大分为ALK阳性和阴性两类，ALK+预后较好，ALK-预后较差。
但是，原发皮肤间变大却与系统性间变大在免疫表型上有所区别。首先，绝大多数情况下，原发皮肤间变大是EMA阴性的；其次，绝大多数情况下，原发皮肤间变大是ALK阴性的，所以，即使皮肤活检得出了间变大的结论，只要发现是ALK阳性，要默认这是系统性间变大的皮肤表现而不是原发皮肤间变大，除非后面的全身检查未发现除皮肤以外的病变。无论病理如何，最终结论取决于病变是局限于皮肤还是有淋巴结以及除皮肤以外的结外侵犯，例如骨髓。所以，PET CT和骨穿非常重要，系统性疾病要采用系统性的治疗方法，而皮肤疾病要采取针对皮肤的治疗方法。
有大约10%左右的原发皮肤间变大会发展成为系统性间变大，比如说，当皮肤病变附近淋巴引流区淋巴结肿大的时候，可以认为发生了转化，但是与其它类型淋巴瘤发生转化例如慢淋和滤泡所不同的是，这种转化似乎对预后影响不大，总体来说，原发皮肤间变大预后良好，10年生存率高于85%，即使存在局部的淋巴结的侵犯也是如此。
现在我们回过头去说淋巴瘤样丘疹病。顾名思义，这种疾病很像皮肤淋巴瘤，从组织学上几乎与原发皮肤间变大无法区分，到底这算是一种淋巴瘤还是一种良性的疾病目前还存在争议。似乎主流意见认为它不是淋巴瘤，但少部分淋巴瘤样丘疹病会发展成为皮肤间变大或系统性T细胞淋巴瘤，而且WHO分类系统将其列在原发皮肤淋巴瘤中，所以，我也不知道它应该算是什么。
既然在病理上无法区分，那么只好在临床上进行区分。淋巴瘤样丘疹病更趋向于广泛的皮肤累及，但单个病变通常小于3cm，而皮肤间变大较为多见的是尺寸较大的孤立性病变。两者都可以出现自行缓解然后复发，但前者经历缓解和复发的循环后似乎并没有进展或者进展很小，而后者往往呈现持续的进展，也就是说虽然中途可以出现自行缓解的情况，但是总的趋势是越来越严重。大概这就是为什么前者被当作是良性的疾病而后者则被当作是不折不扣的淋巴瘤吧。
虽然是淋巴瘤，但皮肤间变大是惰性淋巴瘤，在治疗上总体的思路是能切除就切除，不能切除就放疗，不能放疗，比如说病变非常广泛，可以采用低毒性的系统性治疗，例如低剂量口服甲氨蝶呤，只有当这些手段都失败了的时候，才需要做系统性化疗，方案参考系统性间变大。另外，FDA已经批准将CD30抗体偶联药物Brentuximab Vedotin（Adcetris）用于经过一次系统性治疗后复发的皮肤间变大。Adcetris是一个非常好的新药，有效率高，副作用小，有一定的骨髓抑制，但是可逆，有一定的外周神经毒性，但是可逆，唯一的缺点是对钱包非常不友好，而且尚未在国内上市。
接下篇，原发皮肤淋巴瘤之三：皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤
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发表于 2018-10-22 19:07:12
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