女性，63岁，弥漫大B细胞淋巴瘤八疗后病例分析

娟娟

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2018年8月6日 北京301医院 杨清明 门诊
病史

17年11月20日左右发现病人言行怪异，消瘦，少言，慢慢出现精神障碍，

11月28日核磁发现颅内多发占位，同日住院给予各项检查，怀疑胶质瘤，

12月19日手术切除左额叶较大肿物并做病理。18年1月10日得出病理弥漫大B非生发中心，

2018年1月16日做PET CT排除身上转移中枢，确诊原发中枢神经系统淋巴瘤。等待病理期间病人连续多天低烧，命名性失语、大小便失禁、右半边身体活动障碍并伴有失忆。

2018年1月22日开始给予第一疗程化疗，美罗华600毫克联合甲氨蝶呤4克（病人当时比较虚弱给予4克MTX，后面增量到5克）。一疗结束病人右侧肢体活动障碍得到缓解，二疗结束后核磁评估提示术区复发，三疗到六疗美罗华600毫克联合5克甲氨蝶呤并口服印版来拿度胺10毫克14天停7天。病人失禁和失忆情况得到一定缓解。四疗和六疗结束后核磁评估提示病灶及水肿逐渐缩小，但是缩小程度甚微。七八两个疗程在美罗华和甲氨蝶呤基础上改口服进口替莫挫安140毫克每天连续5天替换来那度胺。八疗程结束后核磁评估与六疗结束后的核磁评估比较基本没有变化。咨询医生说虽然大小没有明显变化但是核磁强化程度在逐渐降低。

病人目前在家休养，八疗结束后10天左右7月19日病人突发短暂癫痫，持续10分钟左右。次日开始服用抗癫痫药物丙戊酸钠每天三次每次一片，至今没再出现癫痫症状。

病人目前整体状态还可以，语言表达稍差（怀疑手术造成），大小便控制相比正常人稍差，记忆力部分恢复。

疑问

1.由于近两次核磁对比没有明显变化，请主任根据核磁判断一下是否还有病灶，核磁中强化的位置是手术造成还是肿物原因？或者是坏死肿物？水肿部分还能消退吗？

2.如果还有病灶经过2个疗程治疗没有变化是不是提示耐药？

3.病人经过8个疗程的化疗还没达到完全缓解，是不是属于难治不敏感类型的，后续应该怎么治疗？请主任给出建议。本院医生给出的建议是继续化疗看看效果或者口服替莫挫安维持并随诊。

4.病人突发的癫痫症状是什么原因引起的？肿瘤进展还是其他？还需不需要继续服用抗癫痫药物？

5.由于病人年龄偏大，不到万不得已不考虑放疗，化疗如果无效可否考虑您那边的中枢CAR-T实验组？

6.做满八个疗程后不知道病情缓解到什么程度，纠结后续该如何治疗？

答复
1.根据临床残留的一些症状，结合核磁检查，部分强化的部位可能是残留的微小病灶。如果是水肿，核磁的图像是不同的显示。水肿通过治疗是能够完全消失的。

2.对于肿瘤来说，化疗可以杀死绝大部分细胞，但是很难彻底杀死所有的肿瘤细胞。同时病灶分布在脑子内，药物通过有一定的难度，即血脑屏障的存在，使得药物的浓度在脑内低于血液中。8个疗程之后仍有核磁强化的部位，应当考虑有微小残留病的存在，随着时间延长，有可能这些微小病灶出现耐药。

3.化疗药治疗后达到这种情况的比较多见，理论上此时就应该做头颅的放疗，继续杀灭残存的肿瘤细胞，事实上，放疗的效果也是很好的，只是大家都顾虑放疗的副作用。继续化疗如果没有前期治疗的作用强，或者仅用替莫唑胺维持，可能疗效不会非常满意，随着时间的延长，病情进展的风险仍然存在。因此还是建议考虑头颅放疗。

如果不愿意接受放疗，有些临床研究可以考虑参加。一是PD1抗体的治疗，有不少报道认为原发性中枢神经系统淋巴瘤对于PD1抗体治疗敏感，可以试用。治疗前最好检测一次肿瘤组织的PDL1免疫组化的情况，如果表达高，提示治疗会有效。二是CART细胞的治疗，这也是一个临床研究，国外有治疗有效的病例。由于病灶在颅内，如果有一些副作用出现，也会有一些风险存在。你们可以多考虑一下。

4.由于颅内有残留病灶，有手术后的创伤和瘢痕，出现各种情况的癫痫发作很常见。需要持续服用抗癫痫药物，过相当时间后不再发作，再考虑停药。

5.如果你们考虑好了，准备做这项治疗，可以提前联系。因为这是一项临床研究，有先进性的一面，也有与细胞治疗相关的副作用一面。不能保证只有好的疗效，没有副作用。

6.理论上大剂量氨甲喋呤治疗后，病情得到控制之后，做头颅放疗。休息适当时间后，争取做自体干细胞移植。这是规范的治疗计划。如果不这样做，上面我也提到了PD1抗体和CART细胞治疗都可以考虑，作为补充治疗，尽可能控制病情长期缓解和稳定。

点击：我也要代问诊