男性，45岁，弥漫大B，非生发中心复发后病例分析

娟娟

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2018年4月8日 北京301医院 杨清明 门诊
病史

2016年出现皮肤瘙痒、腰酸背痛、乏力盗汗在当地医院就诊,检查发现肝占位在当地医院就诊,无发热、盗汗、体重下降,

2016.11.14肝脏穿刺病理考虑弥漫大B细胞淋巴瘤,PET/CT;肝脾肿大,代谢弥漫性不均匀增高,符合淋巴瘤浸润,2.肝门区、小网膜及腹膜后多发肿大淋巴结,代谢增高,考虑淋巴瘤病灶,3左锁骨区、左侧腋窝肿大淋巴结,代谢增高,考虑淋巴瘤浸润灶。5.右侧内乳区及纵膈结节,代谢轻度增高,可疑有淋巴瘤病灶,6.右肺多发陈旧性感染性病灶,。骨髓细胞学疑似淋巴瘤侵犯骨筒,骨淋巴瘤兔疫分型可见异常B淋巴瘤细胞,骨髓染色体核型分析未见异常,诊断弥漫大B细胞淋巴瘤IV期B组,

2016-11-18予R-CHOP方案化疗,化疗骨髓抑制期合并感染,此后给予4疗程CHOP方案化疗,达CR.201705-10在江苏省人民医院就诊,行1疗程CHOP方案化疗，2017-06-07复查PET/CT全身未见代谢异常增高灶,2017-06-08起予依托泊苷2g化疗动员外周血干细胞,06-20采集外周血干细胞,并行自体外周血干细胞移植。

2017-11-22复查PET/CT提示有新发淋巴瘤,脾脏稍大,考虑复发,自诉有颈部淋巴结肿大

于12-07至苏大附一院住院治疗,复查胸部CT:右上,中叶炎症,建议治疗后复查,右侧胸膜增厚,予以舒普深+伏立康唑+拜复乐抗感染基础上,经组内讨论集合患者病情及体质,于2017-12-14予以Gemox方案化疗,具体为:吉西他滨1.8d1,8+奥沙利铂180mgdl;并同时予以水化碱化、右丙亚胺保护心肌、止吐、保胃等治疗,患者化疗后出现粒细胞缺乏伴发热,

2017-12-15,急诊血细胞分析WBC0.35×109L,HGB87g/1,PLT17×109/L;积极予细胞刺激因子予以刺激造血,成分输血,应用泰能万古霉素+伏立康唑抗感染等治疗后,患者血象回升,无不适主诉,化疗后诉颈部淋巴结肿大较前明显缩小,后出院休养。

2018年1月前因反复高热、肺部感染在我科住院治疗,予以抗感染治疗后好转,末次于03-07复查骨穿,骨形态:骨髓增生活跃,粒系、红系比例大致正常:淋巴瘤免疫分型:分析26.5%的成熟淋巴细胞群体,CD20,CD38,CD22,FMC7, Kappa,CD200阳性,CD79a弱阳性,其余阴性,见2.6%CD5CD10-的成熟克隆性B淋巴细胞;干细胞抗体:未见异常;

2018.3.15胸部CT：1.考虑右上肺慢性感染病变，建议治疗后复查或定期检查，排除霉菌感染及其他。

2018.4.2友谊医院病理会诊：肝弥漫大B，非生发中心；骨髓未见累及

疑问

1.病人下一步应该如何治疗？

2.有合适的试验组参加吗？CART是否合适？

答复
1.总体来看，本病例是一个肿瘤侵袭性比较强，累及范围比较广的一种病例，自发病时病变就广泛侵犯淋巴结外的多部位和组织，如肝脾，骨骼，腹腔，以及纵隔和内乳。这些结外病变占据了绝大多数的病灶，提示疾病的侵袭性比较强，恶性程度高。

从治疗中和治疗后分析，虽然经过标准的化疗方案治疗，较强的自体干细胞移植治疗，但病情稳定时间并不长，属于难治性的病例。

关于下一步治疗：

如果病人体质比较弱，而且反复出现感染，包括细菌感染，真菌感染和病毒感染。这种情况下继续给予强烈的化疗，恐怕身体不一定能够耐受，这样治疗的效果也不一定好。因此可以考虑改用一些口服药物组成的方案，比如雷那度胺，依鲁替尼加地塞米松作为一个相对柔和一点的治疗方案，以控制和维持病情稳定为主，同时提高生活质量，达到这样的治疗目的。

如果病人体质比较强壮，全身耐受程度也还不错，可以选用一些治疗强度大的治疗方案，比如苯达莫司汀加大剂量的阿糖胞苷，DA-EPOCH方案，以及DICE方案等。这一类的强烈治疗方案作用比较强，有效率高，从而达到一个长期控制病情和稳定病情的目的。但是这些治疗方案副作用也很大。

2.根据病人的年龄，病灶的大小以及分布的情况，可以考虑参加做CART细胞治疗的临床研究实验组。

但是参加这种临床实验，也有一些要求，比如入组治疗前必须有一些可以测量的病灶；必须做近期的PET-CT检查，必须做近期的病灶活检穿刺病理检查。还要做一些了解全身情况的检查如CT，B超和化验检查。符合条件后才能进入临床实验治疗。但是细胞治疗确实有一定的优势，不损伤机体器官及免疫功能，副作用轻，病人容易接受。治疗的效果也不比干细胞移植的结果差。我觉得可以考虑参加CART细胞的临床实验，现在各个地区开展这项治疗的医院有很多，北京，上海，武汉，徐州，安徽等地都有开展。如果到我们医院来治疗，需要到医院的门诊当面进行一些检查，了解病情以及肝肾功能和全身情况。如果条件具备，我认为可以参加临床试验治疗。

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黑珍珠

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