男性，49岁，高级别B细胞淋巴瘤三疗后病例分析

娟娟

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代问诊于2018年1月31日 北京301医院 杨清明 门诊
病史

高级别B细胞淋巴瘤（双打击 fish检测c-myc和bcl-6阳性）

2017年10月23日——因为平均心率113，心包积液和胸腔积液住院，进行心包穿刺和胸腔穿刺，并查胸水和心包积液，未查见肿瘤细胞

2017年11月24日——江苏省人民医院PET。腹腔内及左侧腹膜后多发增大淋巴结及结节状、条块状放射性摄取异常轻度增高影，SUV最大值21.2；胰头体积明显增大，见不规则肿块杨放射性异常增高影，SUV最大值15.4；心包膜明显不均匀增厚，可见不均匀斑块状、条片状放射性摄取增高影，部分层面与周围淋巴结界限不清，SUV最大值17.5；纵膈内气管前、主肺动脉窗、前纵膈血管前散在多发稍大淋巴结，较大横径约1.2cm，放射性摄取增高，SUV最大值11.9；左侧胸膜及左前胸壁、右后下胸壁散在多发条片状放射性摄取增高影，SUV最大值10.6；其他地方的SUV小于10，分别在口咽壁和盆腔内。

2017年11月28日——在瑞金医院行后腹膜穿刺，病理诊断：“腹膜后肿大淋巴结（瓶1及瓶2）”高级别B细胞淋巴瘤，须行分子检测除外双重/三重打击淋巴瘤免疫组化：CD20（+），CD79ɑ（+），CD3（-），CD5（-）， CD10（+），BCL-2（几乎100%）， BCL-6（+），MUM-1（90%+）， C-myc（85%+），Cyclin D1        （-），CD30（-），PAX 5（+），TdT（-），Ki67（95%+）；滤泡        树突网 CD21（-），CD23（-）；原位杂交EBER（-）

2017年11月30日——胸水病理诊断：小圆细胞恶性肿瘤，淋巴造血系统可能

2017年12月4日 补充报告：恶性淋巴瘤，倾向B细胞源性免疫组化：CK{pan}(-), CD20(散在少量+)， CD3（散在少量+），CD23（-），CD79ɑ（部分++），CD5（-）， CD10（-）， BCL-2（+）BCL-6（散在+）， MUM-1（散在少量+），Ki-67（40%阳性）， CD56（-），Cyclin-D1（-）， SOX11（-）

2017年12月1日——在中山医院行左侧心膈角肿块穿刺，病理诊断：恶性淋巴瘤，结合免疫组化结果，倾向B细胞源性，免疫组化：CD2（+）， CD3（部分淋巴细胞+）， CD5（部分淋巴细胞+）， CD7（部分淋巴细胞+），CD20（散在少量+）， TdT（-）， Ki67（60%阳性），CD10（+）， CD117（-），CD56（-），Syn（-），Cyclin-D1（-），CD23（-），MUM-1（+），MPO（-），CD99（++），CD34（血管+），BCL-6（少量+）FISH结果：BCL-6基因分离探针检测结果示约50%异型细胞可见BCL-6，基因信号分离，提示FISH检测结果为阳性，MYC基因分离探针检测结果示约45%异型细胞可见MYC基，因信号分离，提示FISH检测结果为阳性；IGH/CCDN1探针检测结果示未检测到t（11；14）（q13;q32）基因异位，提示FISH检测结果为阴性，BCL-2分离探针检测结果示未见BCL-2基因分离，提示FISH检测结果为阴性

2017年12月9日——一疗R-CHOP，美罗华600mg d0，环磷酰胺 1.32g d1，脂质体阿霉素，60mg d1，VCR2mg d1，泼尼松100mg d1-5

2017年12月30日——二疗R-EPOCH，美罗华600mg d0，vp16 88.25mg d1-d4，长春新碱，0.5mg d1-d4，ADM 17.65mg d1-d4，MP 80mg d1-d5，CTX 1412mg d5，        并配合腰穿+鞘注，阿糖胞苷0.05g+Dex 5mg+6ml生理盐水鞘注。

2018年1月19日——增强CT，CT所见双侧颈血管鞘周围多发小淋巴结，较大一枚约7mm；腹主动脉周围多发小淋巴结，较大一枚约7mm，腹股沟多发小淋巴结，较大一枚约7mm，其余地方未见明显异常。

2018年1月23日——三疗 R-EPOCH，长春地辛4.5mg d1，环磷酰胺1.2g d1，泼尼松50mg ，bid d1-d5，多美素60mg d1，依托泊苷50mg d1-d4

从确诊到化疗至今，贫血，但没有出现过发热，咳嗽症状，白细胞最低是2.4左右，红细胞最低76，后来打了长效增白针，白细胞一直会偏高或在正常范围内，红细胞从喝了五红汤之后也是一直偏高或在正常范围内每次化疗完打长效升白针后心率会上升

疑问

1、评估化疗方案，病情是否进展，是否需要更换方案，如果换的话要换什么方案？下一步如何治疗呢？

2、因为我们三疗换了医院，医院给我们做的r-epoch与我们查到的用药顺序不同，想知道三疗到底是repoch还是rchope

3、想知道原发病灶在哪里？瑞金医院的医生说是原发胰腺，中山医院的医生也多次提到了胰腺，但是省人民的医生只强调过心脏，没有说其他的。

答复
1、从治疗的记录来看，病人用了三次化疗，其中两次化疗以后做了一次CT检查的评估。根据评估的结果看，治疗前和治疗后相比，绝大部分病灶已经有了明显的变化，缩小或者消失，或者是有的地方已经看不见病灶。所以从两次治疗后所做的评估看，治疗是有效的，病情也得到了一个有效的控制。

     因为治疗的结果是有效的，我觉得不必换什么方案，如果说病情能够达到完全缓解的话。最好下一步治疗就可以做自体造血干细胞移植，从而能够更好的控制病情，减少复发，达到长期完全缓解的状态。

2、REPOCH和RCHOPE方案的根本差别在于。前者是用药持续九十六个小时的连续输液给药，第五天还要用一天的环磷酰胺，后者是在一天之内就把所有的药物通过静脉输入病人体内，不是九十六小时再加一天。所以这是两个治疗方案的根本不同。但是他们两个方案所用的药物是完全相同的。只是给药的持续时间不同。这样的结果是，产生的疗效有很大的差异，一般来说。REPOCH方案是一个治疗难治性和复发性以及恶性度比较高淋巴瘤的常用方案，而RCHOPE方案是一个相对REPOCH方案稍弱的一个治疗方案。

3、从临床检查的结果分析，病人发病后有很多的病灶出现。如病历记录的有胰腺，腹膜后，纵隔，胸膜，心包膜，有胸壁，盆腔内骶骨前方等多发部位。这些部位都有可能有病灶受累。淋巴瘤本来就是一个全身性疾病，病灶发生在全身各个部位并不奇怪。没有必要去探索研究病灶在哪里是原发的，因为淋巴瘤是一个全身性的疾病，只是病灶的大小与范围的宽广和局限相差而已。我觉得没有必要探索这个问题。

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