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代问诊于2018年1月11日 北京301医院 杨清明 门诊
病史 2017年4月发现左侧颈部淋巴结肿大，并于6月12日活检检测为非霍奇金淋巴瘤：约60%为弥漫大B细胞淋巴瘤，40%为滤泡性淋巴瘤（3A级）。FISH基因检测：BCL-6基因阳性，IGH/BCL-2基因和C-MYC基因阴性；骨髓常规髓象表示：未见淋巴瘤。 2017年6月27日在医院进行第一次化疗，由于乙肝病毒DNA测定4.84E7IU/ML，未用美罗华，予CHOP方案。疗后淋巴结变小，17天后发现左侧颈部淋巴结又肿大。第二疗还是予CHOP方案，淋巴结没变小。 第一、二疗耐药，于2017年8月10日进行第二次活检检测，检测为弥漫性大B细胞淋巴瘤，非生发中心B细胞样。FISH基因检测和原先一样。第三、四疗改换方案，予ICE方案。 第四疗结束30日后进行PET-CT及骨穿评估，为PR。因左侧颈部新发肿物进行性增大考虑ICE方案效果不佳，乙肝病毒DNA拷贝数降为阴性，第五、六疗改换R-DA-EPOCH方案。准备于2018年1月16日进行PET-CT评估，医院建议自体造血干细胞移植。
疑问 1、请专家对患者的治疗方案给予建议和意见，是否还有更有效的方案？ 2、如果六疗后评估还是PR，强行自体造血干细胞移植效果会不会不好，容易复发？ 3、有的医生说如果6疗都不能CR，再继续化疗意义不大，必须靠自体造血干细胞移植来CR。这种说法对吗？
答复
一 本例病理诊断提示有滤泡淋巴瘤向弥漫大B转化的过程，一般认为，滤泡淋巴瘤或者其他的B细胞淋巴瘤，转化为弥漫大B之后，病情常常和之前不同，病情进展加快，治疗反应不好，化疗后容易出现耐药或者反复。预后一般不好。本例的治疗过程有这样的类似情况，考虑与淋巴瘤类型转化有关。 二 本例治疗过程相对规范，从CHOP, ICE到EPOCH方案治疗强度逐渐增大，如果最终病情得到控制，达到完全缓解，这个结局还是不错的。可以考虑做自体干细胞移植作为巩固治疗和减少复发的治疗手段。 如果近期的PETCT检查不能达到完全缓解, 提示治疗过程不顺利，更换其他化疗方案，达到完全缓解的比例也不会很高。此时可以选择做自体干细胞移植，以强烈治疗控制病情，达到完全缓解。但是自体干细胞移植也不能保证治疗成功和疗效持续存在。 也可以改换思路不做化疗，选择做CAR T细胞治疗，一是使身体状况和免疫机能恢复，二是这种新技术达到的效果不比强烈化疗差。从国际和国内的治疗经过看，这种新技术发展非常快，疗效也是比较突出。这项治疗目前在国内还是临床研究阶段, 争取参加某些医院的临床研究，如301医院的双CAR T临床研究。
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发表于 2018-10-9 17:34:27
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