男性，53岁，弥漫大B，生发中心十一疗后病例分析

娟娟

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2018年2月27日 北京301医院 杨清明 门诊
病史

第一阶段：4月至8月化疗5次

2017年3月和平医院，通过胃镜检查发现十二指肠乳头下方5cm处见一粘膜不规则隆起，活检病例为非霍奇金淋巴瘤（高级别B细胞型，生发中心外活化B细胞来源）。

2017年4月10日PET/CT检查结果：中上腹部腹膜后、腹腔偏左侧见巨大软组织密度肿物，密度尚均匀，形态明显不规则，周围见分页，有明显放射性凝聚，SUVmax24.29，大小约18.2*7.2*8.2cm，与胃壁、胰腺尾部分界欠清，周围腹膜脂肪密度增高。左肾上腺稍增粗，有放射性凝聚，SUVmax4.99。

治疗方案：利妥昔单抗，表阿霉素、环磷酰胺、长春新碱、醋酸泼尼松。2017年4月至8月期间共进行5次化疗。

第二阶段  放疗

2017年8月4日PET/CT检查结果：中上腹部偏左侧腹膜后、脾胃之间多个部位见多个软组织密度结节，部分融合呈团块状，密度尚均匀，形态明显不规则，有明显放射性浓聚，其中胰腺后方病变较大，SUVmax17.98，大小约3.3*2.6cm，部分与相邻胃壁、胰腺尾部、左肾上腺分界欠清。

鉴于5次化疗后效果不明显，医生建议进行放疗，于是转到医科大学第四医院进行放疗25次。CT检查结果，腹膜后及肠系膜根部软组织影增多。（检查后，医生说没事了）

第三阶段  DICE方案化疗5次

可是，2017年10月10日，在省院又进行超声检查，发现脐下腹主动脉周边见低回声团状包绕，范围4.9×3.3×3.0cm，通过免疫组化，发现仍为高级别B细胞型。

治疗方案：DICE+西达苯胺方案，从10月到12月又化疗四次。之后进行PET/CT检查。

检查后，我们又做了一次巩固治疗。

疑问

1.我们的医生说治疗已达到PR,下一步要进行自体移植（病人年龄54岁）。

我想请问杨主任：我们的病没有达到完全缓解（腹膜后（左肾下极层面，腰4-5椎间隙层面）可见两个小结节影，PET相应部位可见异常葡萄糖高代谢，其中腰4-5椎间隙层面高代谢灶大小约1.1*1.1cm，最大SUV值6.2。），鉴于此，自体移植是必须和必要的吗？如果移植，不复发的概率有多少?根据我们自身的身体条件，鉴于做了多次的化疗和放疗，如果不移植，转入康复治疗，复发的概率又是多少？

2.如果必须做移植，请杨主任根据我们提供的资料，给我们评估一下病人的情况，身体是否可行？现在存在的问题是病人食欲较差，化疗后身体机能的恢复比以前慢，开始时3-4天就能恢复，现在需要10天左右。现在做移植能行吗？

3.如果不做移植，还有其他治疗的方法吗？

4.请杨主任再给我们看看，现在的病灶是不是上次放疗的部位？

5.另外，杨主任，我自己一直还有一点小小的疑问，就是：病人同时患有腰间盘突出症（L4-L5），这个病通过PET检查时，腰间盘突出和第一个问题中存在的病灶残存，腰4-5椎间隙层面高代谢灶大小约1.1*1.1cm，最大SUV值6.2。这之间有联系吗？我的意思是，腰间盘突出在检查时会不会有SUV值？有必要做个腰部核磁吗？

答复
一、根据淋巴瘤治疗的国内外专家共识和治疗指南，对于有高危因素的弥漫大b细胞淋巴瘤，在达到完全缓解之后，通过自体干细胞移植，可以减少复发的风险。理论上来说能够减少复发的概率是百分之二十到三十，并不是能完全避免复发。另外根据病人目前的情况来看，达到了部分缓解的状态，还不是完全缓解。这时候做自体干细胞移植条件倒是可以，但是病人多次化疗和放疗，此时体质状况不是很好，如果再给一个强烈的化疗，也就是大剂量的化疗做自体干细胞移植的预处理，病人体质会更进一步的下降，同时这种治疗也不是百分之百能减少复发，因此值得商榷是现在做还是找一个适当的机会再做。

二、如果能够使得身体的情况得到一段时间的休息恢复，特别是免疫功能，造血以及肝肾功能受化疗影响的副作用有一个逐渐的恢复，使全身情况改善，这时候再做自体干细胞移植就比较好。但是现在病人的情况是还有残余的病灶，休息的时间过久有可能会出现复发，因此这确实是一个比较艰难的选择。

在这种情况下，我建议可以考虑做做细胞生物治疗，比如CART细胞治疗。通过细胞治疗一方面能够控制肿瘤细胞生长，另一方面还能够增加自身的免疫功能，改善机体的一些全身状况。如果细胞治疗能够达到完全缓解更好，如果达不到完全缓解至少使得机体有一定的时间进行器官功能恢复和免疫恢复，这时候再择机做自体干细胞移植也是一个办法。

三、病人反复出现的病灶，基本上就是在腹部，位于腹膜后。这个部位也是放疗处理的部位。以后残留的病灶也是在这个部位，所以这个部位一直是病情没有完全控制干净的一个部位。

四、椎间盘突出和残存病灶的部位，它们靠得相对比较近。但是不是一个东西。椎间盘突出一般不会有代谢活性，而病灶持续存在有比较高的SUV值，也就是有很高的代谢活性，这是肿瘤所特有的特点。椎间盘突出是正常组织的位置改变，不会出现代谢的增高。它们两个没有太多的联系，也就是说，他们两个之间不存在混淆病情的情况。

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