女性，28岁，弥漫大B生发中心四疗后病例分析

娟娟

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2018年1月10日 北京301医院 杨清明 门诊
病史

2017年7月8日，因下腹部位疼痛在重庆医科大学附属第一医院妇科检查时，医生发现腹股沟淋巴结肿大，行浅表彩超发现颈部双侧、腹股沟双侧淋巴结淋巴结肿大。彩超考虑良性淋巴结肿大可能。7月20日，洗澡发现颈部有鹌鹑蛋大小包块，于7月25日在第三军医大学大坪医院行鼻咽镜检查，诊断慢性咽炎、鼻中隔偏曲、鼻炎、会厌囊肿，颈部淋巴结炎？随访。7月28日开始发现颈部包块迅速增大，伴有一定牵扯痛。

8月1日行颈部彩超发现左颈部低回声影，直径36.2x18.5MM, 内部不均质，边界欠清晰，结构欠规则，CDFI:可见点状流血信号。左颈部探及多个异常回声，多位于II、III、V区。右颈部探及多个异常回声，多位于II、III、V区，CDFI：血流信号淋巴门型。左颈部：考虑肿大淋巴结？双颈多发淋巴结肿大，考虑：淋巴结。

8月2日在第三军医大学西南医院行浅表彩超发现左颈部低回声影，直径41x18MM, 内部不均质，边界尚清晰，结构欠规则，CDFI:可见点线状流血信号。另双侧颌下、颈部双侧可见多个形态正常淋巴结。考虑肿大淋巴结？

8月3日，行食道增强CT检查，检查见双肺支气管血管束清晰，双肺内未见确切异常密度影，双肺门不大，气管及各叶段支气管通畅。心、大血管影清晰，未见纵膈淋巴结肿大，未见胸腔积液征象，食管壁未见异常强化肿块影。8月3日，行鼻咽部增强CT检查，检查见双侧甲状腺形态、大小未见异常、密度均匀，未见明显异常改变。喉部结构未见异常。左侧颈部大血管间隙可见多发肿大结节影，增强扫描强化不均。所示颈椎无殊。左侧颈部多发结节，考虑肿大淋巴结，结核？建议穿刺活检。

8月9日行CT引导下穿刺检查，8月16日穿刺病理报告：镜见大片坏死，淋巴结增生性病变。备注：大片坏死，无法行免疫组化，倾向淋巴瘤可能，建议取整个淋巴结活检。8月21日，取颈部包块活检（取了半个蛋黄大小组织物）。

9月3日，因活检术后包块体积增大过于厉害，经颈部彩超发现手术切口后方可见软组织纹理模糊紊乱，其内可见多个低回声结节，部分包膜欠清晰，内部回声不均质，较大范围约51X28MM，CDFI:其内可见点状流血信号。左侧颈部软组织纹理模糊紊乱，考虑炎症，其内多发低回声结节，考虑肿大淋巴结，结合病史，淋巴瘤？

9月6日，活检报告左颈部增生性病变，结合形态及免疫表型考虑弥漫大B淋巴瘤（GCB型）。备注：因异型细胞成份少，可能导致基因重排假阴性效果，请密切结合临床及其他相关实验室检查（本例经科内讨论）。

9月7日行PET-CT检查，检查印象：1.左颈部占位（II、III区软组织团块影，3.9X4.2CM, SUVmax:28.72),FDG摄取增高，符合淋巴瘤（I期）改变。右颈部II、III区及双侧腋窝多发小淋巴结显示，FDG未见明显摄取，随访。

9月7日，行骨穿刺检查，骨髓涂片找见异型细胞。

9月12日，因考虑卵细胞冻存，行COP方案化疗。9月15日做骨髓流式检查，9月18日报告显示骨髓无异常。9月16日完成COP方案，但9月17日开始缩小的包块发生反弹并在随后的几天时间内基本变回以前的大小。

9月20日重新急诊入院，

9月22日开始行R-epoch方案化疗，前几天包块无变化，但在27日左右包块明显缩小。9月29日出院回家。

10月1日开始白细胞只有1.2，10月4日全天高烧39度以上，出现呕吐情况，并于当天发现原本淋巴结活检的位置包块有一点变大，其余无变化。4个疗程后原定于1月11日进行PET检查，但因包块在12月30日突然出现增大迹象，于1月4日进行PET检查，检查结果展示颈部病灶活性明显升高SUVmax46.32，无新发病灶。但因肿瘤活性极高，包块进展迅速，于1月7日已达到初发肿块一半大小。      

第一次EPOCH：美罗华：570mg d0 长春新碱0.6mg,多柔比星15mg,依托泊苷：0.075g d1-d4 环磷酰胺1.1g d5,低塞米松13mg d0-d5；第二次EPOCH：美罗华：566mg d0 长春新碱0.6mg,多柔比星15mg,依托泊苷：0.075g d1-d4 环磷酰胺1.1g d5,低塞米松13mg d0-d5；第三次epoch：体重下降到53kg,身高158cm 美罗华566mg d0 长春新碱0.6mg, 多柔比星18mg, 依托泊苷0.09g d1-d4，环磷酰胺1.32g d5，地塞米松 13mg d0-d5；第四次Epoch剂量和第三次一样，只是美罗华600mg, 多柔比星换为多柔比星脂质体 80mg，每天20mg

疑问

1、原免疫组化KI67 80%，P53+，Bcl6 ++，Bcl2+，Cmyc-，行Repoch4个疗程治疗，Fish检测Bcl2、Bcl6阴性。现由于化疗效果不好，医生担心cmyc免疫组化数据有误，打算加做Cmyc和P53的Fish检测。但由于病理白片很可能没有这两项检查可能没有结果。如果出现这两个基因阳性的结果，应该选用什么化疗方案合适？如果没出现最坏结果，那又应该用什么方案？

2、目前在每个化疗后都出现过包块反弹变大的情况，前三次epoch疗程后，脖子是左右对称光滑的状态。但是在骨髓抑制期过后，活检刀口旁边的肉会变硬，随着时间的推移会慢慢鼓一点起来。第四次epoch换了脂质体后，脖子并没有变得很光滑，只是在第三次略鼓起来的基础上变柔软了。随后在过了骨髓抑制期不久就变硬进展，形成一个明显的包块。只是四疗将普通阿霉素改为阿霉素脂质体后包块进展更严重，不知道是否还应该继续使用脂质体？包块反弹是因为药剂量不够还是耐药？ 或者包块反复变大是手术瘢痕处的肿瘤细胞增殖造成，因为恶性程度高四疗后进展迅速？彩超显示每次尺寸都有变化，是否代表每个疗程药效在减弱，包块在长大？                                                               

3、血液科主治医生提出在下一个疗程用Rechop联合来那度胺（10mg)方案，完成化疗后进行放疗治疗，放疗完成后再根据情况进行化疗。由于活检是在大肿块上钝性切除一部分病理活检的，主治医生怀疑手术瘢痕处的肿瘤细胞始终不会被化疗清除干净，所以需要联合放疗。但肿瘤活性高达46.32，放疗是否会造成肿瘤游走全身？而原本的局限性肿瘤变为四处散在的状况？这样的方案是否合适？

4、由于病理报告是GCB，联合来那度胺好，还是联合另一种靶向药更好？另外可联合的靶向药是什么？         

5、主治医生认为中枢高危因素不大，所以四个疗程都没有做过腰穿鞘注预防，病人现在的情况是否需要做鞘注预防？                                 

6、病人虽然一直是1期，但出现了进展的情况，是否需要做自体干细胞移植？如果病灶始终有残留，是否还是需要放疗？如果需要放疗，放疗的剂量和次数是多少? 移植前放疗还是移植后放疗？

7、主治医生一直推荐在结疗后服用来那度胺和注射胸腺肽重建免疫系统，是否需要？

答复
1、如果做基因检测，出现二重打击的情况，依据目前的专业共识，还是用R-EPOCH方案，如果没有出现上述情况，用R-EPOCH也是可以的，如果认为R-EPOCH的疗效不理想，也可以更换方案，如苯达莫司汀加阿糖胞苷。

2、每次用完EPOCH方案后，包括用脂质体阿霉素后，均出现包块反弹的现象，这说明很强的和规范的二线治疗不能控制肿瘤，提示肿瘤的恶性程度较高，虽然本病为Ⅰ-Ⅱ期，但治疗的难度较大，疾病不容易很快控制。

3、对于Ⅰ、Ⅱ期的淋巴瘤病例，在化疗有所控制病情的基础上，采用局部放疗的措施是一个较好的办法，本列也可以考虑采用这种治疗方案，首先需要用一个治疗有效的化疗方案治疗数个疗程，然后尽快开始局部放疗。本例的问题是化疗多个疗程，病情始终没有得到有效控制，在肿块没有缩小到比较满意的情况下（<2cm）开始放疗产生的作用不理想，而且有肿瘤打散扩散的可能性。

4、普通的CTCB型淋巴瘤，用EPOCH方案治疗，强度已经达到，本例用EPOCH后反复出现病灶进展的现象，提示应加强治疗强度，可试用R-EPOCH加硼替佐米，也可以用R-EPOCH联合雷那度胺，用EPOCH联合这些药，恐怕多次化疗后，骨髓抑制太重。

  Ⅰ期的病例。目前没有达到CR，也没有出现神经系统的症状，可以暂时不做鞘内预防，在达到CR后做预防也可以。

5、根据本列治疗的经过评判，治疗过程不顺利，Ⅰ期的病例用较强的治疗不能顺利达到CR，提示预后不好。如果达到CR后，可以根据当时情况决定是否做自体干细胞移植，放疗部位的剂量次数由放疗科医师决定，放疗的时间如前所述，最好在化疗达到相对缓解的时候开始，也就是再做自体干细胞移植之前做。

  化疗后不建议再用雷那度胺，长期服用该药，能造成严重的骨髓抑制，很难恢复。

  胸肽腺视病情可适当应用。

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