男性，32岁，弥漫大B十次化疗+移植后病例分析

娟娟

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2018年1月31日 北京301医院 杨清明 门诊
病史

2016年10月开始偶有咳嗽吃药后无效，而且脖子开始肿，咳嗽加重，呼吸困难，11月15日在榆林二院拍CT显示胸腔有占位性病变，提示肿瘤可能性大，当天就转到西安的唐都医院，11月17日拍增强CT，为了配合出报告还做了核磁，最终报告显示纵膈肿瘤13.9×8.9cm，双肺转移瘤，肝转移瘤，心包积液，胸腔积液，同日做纵膈穿刺，11月23日病理报告确诊为弥漫大B淋巴瘤，四期B，同时上腔静脉综合征，右侧锁骨下，左侧颈内形成血栓。

2016年11月27日～2017年5月18日做8次化疗，方案R-CHOP。6疗后7疗前做纵膈放疗，3月10日-4月10日做22次放疗。

    开始治疗后口服利伐沙班片约3个月，第四次住院检查时血栓溶解。二疗后肝部的肿瘤1.3*0.9cm消失，后期肝正常，病人咳嗽和呼吸问题明显好转。放疗前、后CT均显示纵膈肿瘤5.8×2.6cm ，肺部最大节影1.1cm，多发索条影。第六次化疗后心电图提示T波改变，在第七、八次化疗中使用了注射用右丙亚胺缓解心脏毒性，第八次化疗时口服辅酶Q10片。

2017年6月12日pet（8疗后20天）结果显示部分缓解，纵膈肿块约3.5*1.5cm   suv2.0，肺部结节0.8cm   suv1.6

2017年6月20日进行干细胞采集，后医生让回家等待移植， 7月27日复查，纵膈肿块增大，约3.5*3.6cm，肺部最大结节影1.5cm 。于2017年8月8日，9月3日，给予两次CDOP化疗， 2017年10月2日入仓进行自体外周血干细胞移植，给予ChiCGB方案预处理化疗，肝功异常，合并皮肤软组织感染，处理后好转，于10月28日出仓。

2017年12月14日（出仓后一个半月）复查PET，结果显示原发纵膈无活性，但是肺部结节SUV7.3，代谢增高。 医生怀疑真菌感染，建议口服伏立康挫两周，停药一周后复查CT。服药后咳嗽明显减少。

2018年1月16日复查CT，提示纵膈肿瘤较移植前轻微增大，肺部结节增大1公分，心包和胸膜有少量积液。

10次化疗过程：

2016-11-27、2016-12-15、2017-1-2、2017-2-12、2017-3-4、2017-4-26、2017-5-19给予8次R-CHOP化疗，2017-3-10到4-10行纵膈放疗，2017-6-20采干细胞，2017-8-8、2017-9-3行2次CDOP方案化疗，2017-10-2到2017-10-28进行自体移植，方案ChiCGB

疑问

1、病人目前身体恢复情况还不错，体力已恢复到移植前。病人已经经历了10次化疗，一次纵膈放疗，一次自体移植，现在病情进展，病人下一步应该进行何种治疗？是继续二线化疗，吃药维持，还是进行免疫疗法，希望主任能给我们意见？

2、8疗后我们曾经问诊过，当时建议移植，若移植后有进展建议epoch二线化疗，不知现在是否还适用？

3、现在快过年了，可能等我们确定治疗方案，开始治疗已经是过完年了，过完年打算去301治疗，在这期间是不是需要口服药物维持，需要吃什么药，吃药会不会影响后面的治疗（比如CART实验组，二代依鲁替尼实验组），很矛盾，也希望主任能给建议？

答复
1、从病史的诊断和治疗过程分析本病，本病可能是一种特殊类型的淋巴瘤，即原发性纵隔大B细胞淋巴瘤，而不是一般的弥漫大B细胞淋巴瘤。

     这种亚型的淋巴瘤常常治疗起来比较困难，一是对化疗反应不好，第二是容易病情反复。在美国的nccn指南里面，对于这个病的治疗提出要强烈的化疗，如EPOGH方案。如果病情能有所控制，尽快做局部的放疗，从而控制原发病灶的进展。这些治疗虽然你都做了，但是病情还是不容易控制。多次出现反复也是这种淋巴瘤的特征。

目前对于本病的治疗。目前认为应该用免疫治疗来控制本病效果会更好。我们科今年做了一些临床的研究治疗，对于本病使用PD1抗体加化疗，这样能够更好的控制病情。到目前为止的临床研究结果来看，已经取得了非常明显的效果，可以使十厘米以上的大包快得到有效控制。同时病情能够相对的稳定时间更长。

2、epoch二线化疗对于本病疗效可能会好一些，现在使用也还可以。但是到目前为止本病单用化疗的疗效也不是非常满意，即使达到缓解，仍然存在复发风险。如何减少复发是关键的临床课题。目前有通过自体干细胞移植，CAR T细胞治疗，PD1加化疗等几种方法探索减少复发的做法。

3、本病虽然经过多次化疗和放疗，但是效果不是特别稳定。病灶始终没有彻底消失，停止治疗的时间只要延长，病情就出现进展。这些表现需要引起高度重视。

  目前我科在开展CAR T细胞治疗，PD1加化疗治疗这两种方法的临床研究，如果你有兴趣参加可以联系我们科室，也可以到我的门诊来进一步交谈，讨论病人入组参加临床治疗研究的事宜。

  如果准备参加临床研究，最好不要吃什么药，吃药会影响后面的治疗.如果症状出现的很快，可以口服适量的激素控制症状，但时间不要太长，过年之后尽快来北京安排住院治疗。

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