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代问诊于2018年7月9日 北京301医院 杨清明 门诊
病史 2018年 3月31号在大学医学院第一 附属医院做甲状腺超声检察，显示左侧颈部及锁骨上窝区多发淋巴结肿大，建议穿刺;肺部X射线检查,显示右肺侧胸胸膜略增厚,左侧间位结肠。 4月6号在医科大学第一附属医院医院做了穿刺,建议活检。 4月15日入院进行活检，4月23日出免疫组化结果: A3CD20散在+，CD3弥漫+，CD5弥漫+ , CcyclinD1- Bcl-2+,CD15- , CD30+,CD10-,CD23滤泡+,0ct-2+,Bob-1+,EBV-. 诊断霍奇金淋巴瘤，结节硬化型。 4月27日做PET-CT,显示: 1.左侧颈根部、左侧锁骨上区、右侧髂总血管旁、右侧盆壁多发淋巴结, FDG高摄取,提示淋巴瘤浸润; 2.腹膜后区、肠系膜根部、左侧髂总血管旁多发淋巴结，FDG轻度摄取,考虑淋巴瘤浸润; 3.右侧腋下髓穿多发淋巴结，部分淋巴结FDG高摄取，多考虑注射液渗漏,建议随访; 4.双侧颈内静脉连上组及双侧息，额下区散在对称性分布的淋巴结FDG轻度摄取，考虑炎性淋巴结,建议随访; 5.双侧下鼻甲肥厚，双应检下肺间质性改变,右肺下叶背段及外基底段散在小结节,无FDG摄取,考虑炎性结节，建议随访;副引脾。4月27日骨髓穿刺5月9日出结果:骨髓增生较低下，髓腔内充有大量脂肪组织，仅见少许造血细胞，粒系、红系及巨核细胞可见，间质网状纤维轻度增生，HE形态学未见明确肿瘤累计及骨髓证据。 2018.4．29入院进行第一 次化疗，ABVD方案。 体重88公斤:表阿霉素100mg ivgtt d1,15;博来霉素15mg ivgtt d1,15 ;长春地辛4mg ivgtt d1,15 ;达卡巴嗪750mg ivgtt d1,15. 化疗后，左侧颈部新凸起淋巴结缩小。 5月11日，病理切片送检医科大学附属肿瘤医院病理科会诊，结论:中等偏大淋巴样细胞CD20+,CD10-,EBER原位杂交-，CD30+. 建议补做免疫组化染色bcl- 6,pax-5,mun-1,k67等协诊。 5月11日下午经医院联系病理切片送检北京海思特医学检验实验室病理中心高子芬处，5月23日出免疫组化结果: PAX5(+).CLA(-),MUM1(+),BOB1(-),BCL6(-). 诊断:淋巴结经典霍奇金淋巴瘤,结节硬化型。5月25日进行第二 次化疗，abvd方案，体重90公斤，药量不变。 目前完整打完两个ABVD，药量不变
疑问 1、治疗方向是否正确？如果正确，用药量是否合适？体重由88公斤增到95公斤，身高182厘米。 2、复查的结果显示右侧髂总血管旁、右侧盆壁散在淋巴结肿瘤活性增高，是什么意思？怎么处理？ 3、现用的ABVD方案是否需要调整，如果需要调整方案，能否给出具体治疗方案？还需要进行放疗吗？ 4、患者在cr后能否进行干细胞移植或者CART细胞免疫疗法彻底治愈？ 5、肺部间质性改变，影响大吗？怎么治疗呢？
答复
1、霍奇金淋巴瘤一线 治疗就是采用ABVD治疗方案，如果没有特殊情况， 采用ABVD方案治疗是正确的，也是应该的。考虑到体重的因素，剂量可能有些不足的情况因为有肺间质的情况存在，医生没有加量也是对的，可能考虑到了这点。 2、PET-CT显示右髂血管和右盆骨壁旁淋巴结代谢活性增高，提示肿瘤细胞没有被完全杀灭，两个疗程一般不能彻底杀死肿瘤细胞，很多病例都存在这种情况，两个疗程仍然有残留病灶存在，代谢活性只是提示仍然有肿瘤细胞，不必太在意数值的高低，控制这些数值的高低和彻底杀灭肿瘤细胞，仍然需要继续化疗。 3、根据目前残余病灶的情况和肺部间质性改变的情况，可以考虑更换治疗方案，一是为更强烈的杀伤肿瘤细胞，二是避免肺部损伤进一步加重，可以更换为MOAP方案治疗。放疗目前不予考虑，没有达到完全缓解之前，暂时不做放疗。 4、做自体干细胞移植和 CART细胞治疗，目前只能部分减少复发的风险，还不能够彻底治愈疾病，不能认为做了这些治疗就能达到病情治愈。 5、肺都间质性改变对治疗有很大影响，如果原方案继续用下去，有可能肺炎进一步加重， 造成呼吸困难，血氧下降，就要暂停化疗，控制住肺部病变之后，才能够继续本病治疗。目前间质性肺炎的治疗要清呼吸科医生会诊，提出诊疗意见。一般来说， 需要用激素和抗生素结合治疗，选用什么药治疗，需要具体情况具体对待。如果间质性肺炎没有得到有效控制，下一步的化疗也要暂停，否则有一定的危险。 MOAP方案:盐酸氨芥10mg/次，静滴，第1,第8天给药 长春地辛4mg/次.静滴，第1.第8天给药 多柔比星脂质体30mg/次，静滴，第1.第8天给药 强的松1mg/公斤体重，口服，第1-10天始药 需要深静脉置管给药.
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发表于 2018-8-28 17:39:03
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