男性，50岁，弥漫大B，非生发七疗后病例分析

娟娟

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于208年7月14日 北京301医院 杨清明 门诊
病史

2017年12月出现视物模糊，随后伴吞咽困难，呕吐及双下肢乏力起病。既往体健。

2018年1月16日磁共振颅底平扫增强结果显示：颅底异常信号累及蝶骨、翼腭窝、鞍区及鞍上、双侧颞部，局部形成结节及肿块灶，右侧颞部范围约1.9*2.8cm，右侧小脑脚区大小约1.2*1.2cm。随后行内镜下鼻腔肿瘤切除术+侧颅底肿瘤切除术活检，

2018年2月6日病理结果显示：（颅底）弥漫大B淋巴瘤，非生发中心源性。免疫组化结果：CD20(+)，CD3(-)，CD5（-），Ki67（60%+），PAX-5（+），Cyclin D1（-），Bcl-2(+),Bcl-6（+），CD10（-），MUMl(+),CD23(-)。

2018年2月7日行PET及骨穿（染色体、形态，流式及基因突变）检查，结果显示颅底及骨髓侵犯。

2018年2月10日开始第一次化疗，具体方案为美罗华600mg+大剂量甲氨蝶呤，导致急性肾功能损害，但患者视物模糊，吞咽困难及呕吐症状较前缓解，半个月后肾功能逐渐恢复至正常。MTHFR基因检测结果显示CT（突变型杂合子）为阳性。3月7日第二次化疗，方案为美罗华600mg+替莫唑胺胶囊（进口）100mg Bid。3月27日第三次化疗，行R-C0P+VM26+福莫司汀方案，具体为：美罗华600mg d0+长春新碱2mg d1+环磷酰胺0.6g d1-2+地塞米松100mg d1-5+替尼泊苷（进口）0.1g d1-3+福莫司汀208mg d1。接着以21天周期完成第四至七次化疗，方案同第三次化疗。从第三次化疗起，每次化疗后白细胞下降，最低值为0.66x10^9，予短效升白针。

第四次化疗后（5月10日）评估：1.磁共振颅底平扫增强结果显示：蝶骨、翼腭窝、鞍区及鞍上、双侧颞部范围较前缩小，右侧桥小脑脚区结节灶较前稍增大，大小约1.4*1.5cm，增强后可见强化较前减轻。2.CT平扫增强（颈部，胸部及腹部）结果显示：双侧颈部多发小淋巴结，双肺弥漫性磨玻璃影。

2018.6.26第六次化疗后评估：1.磁共振颅底平扫增强结果显示颅底情况基本同四疗后。2.CT平扫增强（颈部，胸部及腹部）结果显示：双侧颈部多发小淋巴结，双肺弥漫性小结节灶。3.骨穿（形态）结果显示：骨髓增生活跃，粒系活跃，红系减低，淋巴细胞比值稍偏高，可见幼淋，巨核细胞未见。血片：可见异淋。4.MYD88 L265P基因检测结果为野生型。

6月30日完成第七次化疗，现患者症状为：右眼睑下垂，右眼睁眼费力，双眼眶内凹明显，走路稍有不稳。

疑问

1、六疗后磁共振结果基本同四疗后，还未能完全缓解，主治建议继续此方案加伊布替尼口服，第八次化疗结束后再评估。请问现在是否有必要口服伊布替尼？第八次化疗要不要更改方案？

2、有医生建议更改方案为：美罗华600mg d1+脂质体阿霉素60mg d2+长春新碱2mg d2+环磷酰胺1200mg d2+强的松口服20mg Tid d2-6+雷那度胺口服25mg Qd d1-14，鞘注2-4次，请问您觉得此方案是否合适？请您提供下一步治疗及维持方案。

3、美罗华是否有必要继续维持使用？

4、请问是否有放疗的指征？

5、请问是否有必要移植，如果不移植，还有哪些方法可以减少复发率？

6、此病人可以入组CART吗？

答复
1、本病属于弥漫大B细胞淋巴瘤4期，病灶侵犯颅内，多发骨骼，骨髓，结外器官受累部位较多，提示恶性度较高，是一个高度侵袭性的病例，预后不良。病理检查应当了解C-MYC是否阳性，必要时做基因检测了解是否双重打击。

     对于中枢神经系统受累的治疗，从国内外的指南推荐还是临床疗效总结，应以大剂量MTX为主的治疗方案作为主要治疗选择，如果疗效不好，再考虑其他的治疗方案。第4-7疗程用的R-C0P+VM26+福莫司汀方案，该方案药物众多，骨髓造血受抑明显，但治疗疗效一般。 仍有不少残余病灶。阶段复查疗效时，可以以核磁结合PET-CT做检查，更好地了解全身的病灶消长情况。

     建议仍以大剂量MTX为主，辅以阿糖胞苷，美罗华治疗。MTX3.5g/M2, 阿糖胞苷500mg/次，12小时一次，连用三天。美罗华600mg。如果治疗两个疗程后评估，治疗效果不好，再考虑更换其他的治疗方案。

2、建议继续使用。

3、如果化疗达到完全缓解，或者接近完全缓解，再开始做头颅放疗。

4、本例病灶分布范围较广，结外受累情况较重，又是4期的病例，如果达到缓解后，有必要做自体干细胞移植。以减少复发的风险。

5、目前还不适合入组参加CART细胞治疗。

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