女性，64岁，弥漫大B细胞淋巴瘤六疗后病例分析

娟娟

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2017年11月18日 北京301医院 杨清明 门诊
病史

2017.4月中旬由于肚子疼做CT 检查，发现下腹肠套叠且有肿瘤，于4.26手术切除肿瘤，并确诊为恶性淋巴瘤。（患者之前便秘有2.3年了）。

2017.6.6开始第一疗程的化疗治疗，采用R+CDOP方案+来那度胺（10毫克），此后一直这个方案。在1-4疗程期间，治疗效果较好，会少量使用升白针，其它无异常症状。但在4疗结束后，就出现较为严重的骨髓抑制，要持续使用升白针和升血小板针，特别是5疗、6疗后，此期间由于血小板过低输过两次血，（个人感觉）无法靠自身制造白细胞和红细胞。（11.15号的血常规检查，虽然白细胞和中性粒为正常值，是因为在11.9注射了两针长效生白针，但11.15号的血小板较11.7又有所下降）。

2017.11.2开始，肚子偶尔会凄厉疼，一直持续到现在，每天就是断断续续的疼，晚上睡觉时，偶尔也会疼醒，在11.7下午疼痛厉害，在急诊拍了腹部CT ,发现淋巴瘤较10.14CT有进展，现在患者还出现脚浮肿的现象，早上 和白天状况轻，下午和晚上会严重些（不明原因，不知道是否和药物有关系）。（个人感觉：患者现在自身的免疫力非常低下，且提升缓慢）。

疑问

1、想进一步了解患者目前是不是肿瘤又开始繁殖了，是由于病灶疼所以带来了肚子疼吗？

2、是否有进一步治疗的可能性或方案？还是放弃治疗？

3、如果有进一步治疗的可能性，方案是什么？患者目前的身体状况能否承受的了？

4、如果保守治疗，有可以服用的药吗，可以控制肿瘤的生长速度，延长患者的生存周期？

5、以下几点有可行性吗？

⑴ CART我妈妈目前的身体能不能行？

⑵ 依鲁替尼可不可用,但是耐药后如何控制？

⑶ 依鲁替尼控制，过渡到CART是否可行？

⑷可不可以用放射治疗局部控制（放疗；粒子植入），联合PD1激活免疫系统是否可行？

⑸苯达莫司汀是否值得试试？

答复
    目前患者出现反复的腹痛，血象异常升高，首先要考虑肠道有无感染的可能，在此基础上如果出现发热，感染的可能性更大。引起感染的原因很多，要小心是淋巴瘤造成的肠道糜烂溃疡，甚至穿孔，进而引起感染和腹痛。其次，出现反复腹痛，可能的原因是肠系膜根部肿大淋巴结造成的。

如果病人一般情况还好，仅是血象偏低，放弃治疗没有更多的理由。进一步的治疗还是有机会的。当然患者目前的身体状况能否承受，严重的血象减低等因素也严重干扰着下一步治疗的选择。没有一定强度的治疗，很难控制住病情。而一定强度的治疗取决于患者目前的身体状况能否耐受。

    如果患者目前的身体状况不能承受强烈治疗，只好暂时保守治疗。我们一般采用三联口服药作为治疗的选择。雷那度胺，20-25mg/天，口服，连续2周，休息一周；依鲁替尼，420mg/天，口服，连续2周，休息一周；地塞米松，15mg/天，口服，连续1周，休息2周；三周一个疗程，每2个疗程评估一次疗效。本方案基本能达到控制肿瘤的生长速度，改善患者的生活质量的效果。

     CAR T细胞治疗可以考虑。因为患者最近肿瘤负荷不大，需要有近期的PET-CT检查结果做评估。如愿意来我院做Car T细胞治疗，可以住院后做PET-CT检查。根据肿瘤数量的多少，决定用什么方案或药物控制肿瘤，然后做Car T细胞治疗。

     放射治疗局部控制进展的腹部淋巴结也是可以的。需要放疗科先做会诊，征求放疗科意见。PD1用于弥漫大B的治疗依据不足，担心疗效不好。

     苯达莫司汀加阿糖胞苷是一种有效率较高的三线治疗方案，必要时也可以试试，但是前提是患者身体状态要够条件。

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妈婆嫲早日康复

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