成人伯基特淋巴瘤是起源于滤泡中心B细胞的高度恶性的一个淋巴瘤亚型。临床上主要分为三个类型：
一个是地方性的伯基特淋巴瘤，常见于非洲地区，主要是四到七岁的儿童比较多见，在当地是一个高发的疾病，发病率十万分之五到十，50%的病人会累及到下颌骨和其他的一些面骨，胃肠道的器官也可以受累，EB病毒的感染率大概在百分之百。
第二个类型是散发性的伯基特淋巴瘤，这个类型是全世界各地都有的，中位发病年龄在三十岁，主要是儿童和年轻人比较常见，一百万人中能有两到三个发病,男女的发病比例是2:1，25%-40%的病人会有EB病毒的感染，常常表现为淋巴结外的侵犯，表现为腹部包块，可以有骨髓、中枢神经系统的受累。
第三个类型，是HIV相关的，就是免疫缺陷相关的。这个发病率呢，是一千个HIV病人会有六个发病。一般是成年人发病，中位年龄44岁，25%-40%的人会有EB病毒感染，主要的表现也是淋巴结外的侵犯，可以有腹部的包块受累，骨髓、中枢神经系统的受累。
这几个类型都有一个共同的特点，就是高度侵袭性，特别容易侵犯骨髓，如果侵犯骨髓的话临床表现就与急性淋巴细胞白血病L3亚型很像。并且都有MYC的高表达，这是在遗传学上的一个特点。
主要诊断还是要靠病理诊断的。在病理上，经典的伯基特淋巴瘤的肿瘤细胞是弥漫性的浸润性的生长，细胞体积是中等大小形态比较单一的，核比较圆，有一些位于核膜下的小核仁。主要的特点是高增殖活性的，体现在我们做检测的时候ki67指数特别高，一般要大于等于95%，存在由于巨噬细胞吞噬凋亡细胞碎片产生的“星空现象”，是病理诊断的一个特点。除了病理形态学上的这个特点，还有免疫表型，它一般表达B细胞的抗原，表达CD19、CD20、CD22、CD79a等，因为来原于生发中心，会表达一些生发中心的标记，BCL6和CD10等，还可以表达免疫球蛋白的IgM和单一的免疫球蛋白的轻链蛋白，一般来说不表达CD5、CD23、CD34、TDT、BCL2这些。
另外它还有MYC的高表达这样一个细胞遗传学方面的表现，所以在做FISH检测时会发现MYC重排是阳性的。做细胞遗传学检查的时候，85%的病人会有t（8；14）染色体的易位，剩下这15%的病人呢，一般会有t（2；8）或t（8；22）染色体的易位。
还会有一小部分的病人出现叫非典型的伯基特样的淋巴瘤，他没有这种MYC的异位或过表达，但是他有11号染色体的长臂的异常。因为他的临床表现跟伯基特淋巴瘤很相近的，所以WHO把它也划进伯基特淋巴瘤里。
目前基因检测还会发现一些新的基因突变，包括PI3K的一些途径异常啊，还有TP5等一些异常。
诊断除了病理、基因、细胞遗传学之外，还要包括一些影像学方面的检查及化验检查，因为伯基特是肿瘤高负荷所以常常化验时乳酸脱氢酶是增高的。还要做骨髓和脑脊液相关的检查，常常有骨髓和中枢神经系统的受累。另外，因为伯基特淋巴瘤容易累及到胃肠道，可能还要做胃肠镜方面的检测。还要做头部的磁共振，包括PET-CT，确定都有哪些部位受累，来确定疾病的分期。
成人伯基特淋巴瘤的发病率还是很低的，所以目前没有特别大宗的临床观察和研究，也就没有标准的治疗方案。
目前，总体来说是以全身化疗为主。首先需要强调的是，这个肿瘤增殖的速度特别快侵袭性特别高，特别容易发生中枢神经系统的受累，所以明确病理诊断以后，希望能够尽快完成分期方面的检查，及时给予治疗。
伯基特淋巴瘤的治疗原则，第一是要强化疗，因为肿瘤的增殖速度特别快侵袭性特别高，所以化疗的强度要强。第二个，因为长得特别快，一般来说这个伯基特淋巴瘤平均二十四小时就能长一倍，所以治疗的间歇期要短，也就是两个化疗的间隔时间尽量不要超过两周，如果间歇时间长的话肿瘤可能就又长起来了，这样的话容易复发。所以要在保证强化疗的同时，间歇期还要短。第三个要注意的是，因为肿瘤长得特别快，大多数情况下身体的肿瘤负荷特别高，所以在刚开始治疗的时候，大量的肿瘤细胞破碎以后就会发生一些严重的反应，称之为肿瘤溶解综合征。大量的肿瘤细胞被化疗药破碎以后，肿瘤细胞的一些成分就会释放到身体里去，就会导致整个身体内环境的紊乱，表现为高钾、酸中毒等。所以在患者肿瘤负荷高的时候需要防止这种肿瘤溶解综合症的发生。还有一个，就是因为它特别容易侵犯到中枢神经系统，所以在治疗的过程中要加强对中枢神经系统的防治，要重视鞘内注射（腰穿打化疗药），同时在化疗的方案里，要适当的加入比如说大剂量的甲氨蝶呤、阿糖胞苷等，加强对中枢神经系统的防范。
恶性淋巴瘤常用的CHOP方案，因为伯基特淋巴瘤的高增殖性的特点，所以是不推荐在伯基特淋巴瘤治疗中使用。
伯基特淋巴瘤目前没有标准的治疗方案，各中心以及国内国际的指南都提出要推进一些强的化疗方案，比如说常选的方案像Hyper-CVAD/MA这种交替，还有就是CODOX-M/IVAC这种方案，在年龄大难以耐受的时候可以用剂量调整的EPOCH方案，等等这一类的方案。
这类的方案要求，在保障化疗剂量强度的同时，确保化疗的间隔时间不要太长，一般来说不超过两周，如果休息时间长易导致肿瘤复发会影响治疗的效果。
目前具体选用哪种方案，要根据治疗前的评估具体分析。要看一下病人的分期，要看哪些地方有受累有肿瘤侵犯，以及包块增大的程度（大包块的情况可能病情要更重一些），还有骨髓、中枢神经系统是不是受累，乳酸脱氢酶这个代表体内肿瘤负荷指标高不高，肝肾功能怎么样，有没有HIV，有没有乙肝、丙肝等其他感染，患者的年龄和体能状态等，要根据这些因素来综合评估。
目前比较一致认为可以归为危险因素的，一个是乳酸脱氢酶增高，一个是大包块（包块直径大于7.5厘米），还有就是三四期分期比较往后的。有这种危险因素的，就认为是高危组，没有危险因素的或者不符合高危条件的就是低危组。对于高危组和低危组在治疗方案的选择上，不同的中心会有一些不同的推荐。
介绍一下常用的治疗方案：
Hyper-CVAD 这个方案最早是美国安德森肿瘤中心提出来的。回顾性的研究中，其中有一个是针对26例成年伯基特淋巴瘤的，中位年龄是58岁，这个年龄还是比较偏大的。应用Hyper-CVAD方案治疗后，完全缓解率81%，三年的总生存率是49%。后来又观察了31例中位年龄46岁的一批患者，这批患者使用CD20单抗美罗华加Hyper-CVAD方案进行治疗，完全缓解率是86%，跟不加的好像疗效差别不大，但是三年的总生存率89%，提高了接近一倍。三年的无病生存率是80%。也就是说Hyper-CVAD方案加上美罗华之后疗效明显提高。
CODOX-M/IVAC 这个方案里包括环磷酰胺、长春新碱、柔红霉素、大剂量的甲氨蝶呤、异环磷酰胺、VP16还有阿糖胞苷等等。一个观察了41例患者的治疗，中位年龄24岁，相对而言比较年轻，治疗以后，两年的无病生存率92%，效果还是很不错的。但是这一群患者整体比较年轻。另外观察了中位年龄35岁的一批患者，同样采用了这个方案，低危组用了三个周期的治疗，高危组用了四个周期的治疗。发现，低危组两年的总生存率是82%，两年的无病生存率是83%；高危组两年的总生存率70%，两年的无病生存率60%。得出的结论：老年患者或者高危患者，预后相对要差一些。
剂量调整的EPOCH 年龄大一些或者耐受情况不是特别好的，可以选用这个方案加美罗华。低危组做三个周期的治疗，高危组做六个周期的治疗。有研究对治疗以后进行了二十五个月的随访，低危组无进展的生存率是100%，高危组无进展的生存率是81%，而且这个方案的毒性相对也较低。
目前来看，这几个方案的治疗，应该说疗效还是比较不错的。年龄因素或者有高危因素的，预后相对要差一些。
除了化疗之外，还有一些别的治疗方法，比如说放疗、手术。目前除非对于极早期的伯基特淋巴瘤或者是有颅内侵犯、睾丸侵犯的这种，一般来说并不推荐放疗，因为就疗效来说并不是特别理想。再来说说手术，目前主要还是用于诊断，基本上来说不太提倡手术切除来治疗这个肿瘤。
还有就是在治疗的过程中，关于中枢神经系统的预防。伯基特淋巴瘤特别容易中枢侵犯，除了特别早期的一期患者，或者是腹部肿瘤已切除的患者以外，其他的患者应该来说同时都要做中枢神经系统的预防性治疗。预防性的治疗，主要是包括鞘内注射阿糖胞苷、甲氨蝶呤和地塞米松这种三联的药物。当然在前面介绍的这几个治疗方案里头基本都有大剂量的甲氨蝶呤和阿糖胞苷，这些药物本身就有治疗中枢神经系统淋巴瘤的作用。一线不推荐头颅放疗来进行中枢预防性治疗。
因为伯基特淋巴瘤对于化疗十分敏感，所以造血干细胞移植一般来说不作为首选的治疗方案。当然，现在也有一些研究认为造血干细胞移植对一些年轻的有高危因素的病人，能够提高疗效。目前认为，对没有达到完全缓解或者是完全缓解以后又复发的，而且是对化疗敏感的患者，自体造血干细胞移植联合大剂量化疗可以提高总的生存率。但是，如果是对化疗不敏感的患者，自体造血干细胞移植联合大剂量化疗的效果就不是特别好，曾经有一个试验观察，十三年的总生存率才7%。因为自体造血干细胞移植本质上来说就是一个大剂量的化疗，所以说移植的前提条件必须是这个病人对化疗敏感，这样的话病人才能获益。
异基因造血干细胞移植，曾经有一个研究观察了71例异基因造血干细胞移植的患者，发现预后跟接受自体造血干细胞的没有什么太明显的差别。并且呢，因为异基因造血干细胞移植要想达到很好的治疗效果，其实是希望有一个移植物抗肿瘤的作用的，但是在伯基特淋巴瘤的异基因移植中发现，移植物抗肿瘤的作用不是很明显，发现异基因移植以后的复发率也并不比自体造血干细胞移植要低。推测可能是因为伯基特淋巴瘤生长速度太快，移植物抗肿瘤的作用还没来得及发挥有关系。异基因移植还是需要继续探索的，目前不是积极地推荐。
肿瘤溶解综合征的防治
伯基特淋巴瘤的肿瘤负荷一般特别高增殖速度特别快，所以初治或复发治疗时，需要警惕肿瘤溶解综合征，要在治疗前进行预防。发生肿瘤溶解综合征的时候，病人常常会有恶心呕吐、呼吸急促、心律失常、心律紊乱、嗜睡、关节疼等一些临床表现，实验室化验会发现高血钾、高尿酸、高磷、低钙，严重的时候可能会伴有肾功能异常，尿不出尿来，主要是因为肿瘤细胞分解后体内的尿酸太高把肾脏的肾小管堵塞导致的，严重的会出现急性肾功能不全。
怎么预防肿瘤溶解综合征呢？
高白细胞高肿瘤负荷时，要先进行一个预治疗，用偏小剂量的环磷酰胺，比如说二百毫克，可以用三到五天，再用糖皮质激素，按一毫克每公斤体重用三到五天。先把肿瘤负荷降一降，这是预治疗。
第二个呢，要严格水化利尿，要碱化尿液。一天的液体量呢，基本上要保证在三千毫升每平米，大多数情况下一个人的体表面积基本上在1.5-2.0平米左右，也就是说每天的液体量大概得在四五千到六千左右。补这么多液体进去，也得排出来这么多液体，所以病人的肝肾功能和身体状态就很重要。要监测体重，发现体内水肿可以用利尿剂。
再有，就是要处理高尿酸血症。因为体内的肿瘤分解以后体内尿酸就会特别高，这种情况下，除了碱化尿液以外，还可以用一些抑制尿酸合成的药物，比如说像别嘌呤醇啊，肾功能不好的时候可以用点儿像非布司他这一类的药物。
还有，就是得纠正这种电解质的紊乱，要及时补液利尿。要监测肾功能，如果出现了急性肾功能受损，经过一些对症治疗仍然没有好转的话，必要的时候可能要进行这个血液透析。
感染的防治 因为伯基特淋巴瘤的治疗是一个很强的化疗，用药以后会有骨髓抑制期，血象会低下，白细胞低下的时候容易感染，血小板低下的时候容易出血，所以说要注意在血象低下的时候要加强支持性治疗。
血象低下的防治 血象低下的时候要注意隔离，如层流罩这样的保护性隔离；饮食上要注意卫生；发烧的时候要及时用消炎药、抗生素等，注意感染的防治；还有就是支持性治疗，血象低下时，可能要用一些刺激因子升白细胞和升血小板的因子，血象过于低下的时候可能要输血；还要注意脏器功能的防护，做好止吐、保护肝脏、保护胃、碱化利尿防止尿酸肾病等支持性治疗。
并发症的防治 在治疗的过程中还要注意并发症的处理，因为伯基特淋巴瘤很容易侵犯到胃肠道，如果有胃肠道受累时要注意防止消化道的出血、肠穿孔、肠梗阻等并发症；还要注意中枢神经系统的预防，在治疗的药里要加上防止中枢神经系统侵犯的药物，以及鞘注。
成人伯基特淋巴瘤虽然侵袭性很高，但是经过高强度短间歇的治疗后，一部分患者是可以治愈的。目前的统计来看，经过联合化疗，会有90%一期二期的患者和60%-80%三期四期的患者可以达到治愈。
伯基特淋巴瘤患者的复发时间，一般是在八个月到五年不等，五年不复发认为是治愈。一般来说，两年不复发的话基本上就很少复发了。
伯基特淋巴瘤不良预后的因素有：乳酸脱氢酶升高、中枢神经系统骨髓受累、直径大于十厘米的大包块、处于进展期的、达到完全缓解的时间比较长的，这些是目前比较明确的不良预后的因素。此外，如果在染色体方面如果有十七号染色体异常和p53突变，这种预后要差一些。
治疗结束第一年的时候，建议每两个月随访一次；第二年的时候，可以每三个月随访一次；超过两年之后，基本上就很少复发了，推荐半年随访一次；随访三年之后，有些中心仍建议每年随访一次，维持终生。
免疫治疗里头，CD20单抗美罗华联合化疗，是确切的可以使伯基特淋巴瘤患者获益的。其他方面：针对MYC的靶向药物如BET抑制剂、HDAC抑制剂等， CART治疗，雷帕霉素联合Hyper-CVAD治疗复发难治伯基特淋巴瘤等，尚处于研究阶段。
欢迎添加管理员微信号house086wkt，留言伯基特，加入伯基特病友微信群，与懂你的病友交流互动!
| 
[复制链接]
/1 
窥视卡
雷达卡
发表于 2018-7-13 14:59:43
提升卡
置顶卡
沉默卡
喧嚣卡
变色卡
抢沙发
显身卡
