女性，44岁，非霍奇金弥漫大B复发后病例分析

娟娟

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2017年6月1日 北京世纪坛医院 张伟京 门诊
病史

门诊2015年3月出现双侧乳房胀痛，乳腺彩超显示：双侧乳腺包块，先后两次穿刺活检均为良性。

2016年5月于德阳市人民医院行“右乳腺肿瘤切除活检术”，活检结果示：ER(-)、PR(-)、CK(-)、EMA(-)、LCA(+)、CD3(-)、CD79a(+)、CD5(-)、CD20(+)、Ki-67指数80%（WHO，弥漫型大B细胞淋巴瘤）。

2016年5月行全身浅表淋巴结彩超：右侧腮腺内淋巴结回声，形态饱满。CT:1胸部未见明确异常2肠系膜及双侧腹股沟区散在小淋巴结显示；3肝胆脾胰肾及盆腔脏器未见明确异常。骨髓涂片及活检：大致正常。给予4疗程R-CHOP方案（美罗华500mg d0,环磷酰胺1g d1,长春地辛4mg d1,阿霉素70mg d1,地塞米松10mg d1-5）化疗。化疗4疗程后行PET/CT检查示：1左乳非霍奇淋巴瘤治疗后，左乳内未见确切占位征象及FDG代谢增高影，提示肿瘤活性大部受抑；2、右乳内散在少许小片状FDG代谢增高影，无确切占位征象；部分小肠弥漫性FDG代谢增高，无确诊占位征象，多为炎性病变；4全身其余部位PET/CT显像未见异常。后予2疗程R-CHOP方案后随访。

2017年1月浅表彩超示：双侧颈部、双侧腋窝、双侧腹股沟均未见确切肿大淋巴结回声。颈胸腹增强CT示：肠系膜及双侧腹股沟区少许小淋巴结显示，余无特殊。脑脊液：有核细胞160*10^6/L，其中74.5%为单克隆性大B淋巴细胞。考虑患者存在中枢复发，与患者及家属沟通后，考虑化疗副作用及家庭经济状况，给予3疗程HD-MTX方案（3.5g/m² 3h内）化疗，并间断予腰穿及鞘注。现头颅MRI示：评估双侧额叶、侧脑室旁、半卵圆中心可见多发片状长T1长T2信号影，增强扫描未见明显强化。脑脊液流式：查见单克隆性大B淋巴细胞，约50个/ml。考虑甲氨蝶呤单药化疗效果欠佳，现MTX+Ara-C（甲氨蝶呤3.5g/m²d1+阿糖胞苷2g/ m²*2/日 d2-3，因经济原因暂未使用美罗华）方案化疗中。

疑问

1.请问张主任，现在治疗方案是否正确？

2.病人下一步到底应该如何治疗？用什么方案？需要结合放疗吗？是否需要自体移植？什么条件下移植效果最好？病人已经提取干细胞。麻烦主任给与一套详细的治疗方案和建议。

3.患者预后如何？

答复
1.  是否需要修改目前治疗方案，应该仔细复习一下以往的脑核磁、PET/CT等，也可以在做一次全脑全脊髓的核磁，确定是否脑实质和脊髓实质有侵犯。如果脑或脊髓实质发现侵犯，而且脑脊液已经见到肿瘤细胞，可以坚持目前大剂量MTX为主的方案。

2.  如果脑或脊髓实质未受侵犯，只是脑脊髓膜受侵犯，脑脊液内发现肿瘤细胞，则可以暂停大剂量MTX的治疗。但继续鞘内注射MTX10毫克+Ara-C 50毫克+DXM 5毫克，2次/周，一般6-8次后脑脊液可转阴性。所以，鞘内注射上述化疗药物直到脑脊液检查阴性后，还要巩固治疗3-4次。

3.  如果脑脊液检查转阴，并且全身肿瘤未见复发，可以考虑行自体造血干细胞移植。

4.  中枢神经系统受侵犯的病人预后会受到明显影响。

5.  必要时可以带上资料来看我门诊。

6.  以上意见仅作参考。

点击：我也要代问诊