男性，51岁，滤泡淋巴瘤六疗后病例分析

娟娟

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代问诊于2017年8月31日 北京301医院 杨清明 门诊
病史

门诊2017.3.10左腹股沟淋巴结活检：滤泡性淋巴瘤，1级。骨髓活检：考虑淋巴瘤骨髓累及。

2017.3．31日行RCHOP方案，4.21/5.11/6.4/7.11行四次RCHOP；

二疗完评估，复查骨髓，骨髓活检未见异常淋巴细胞。

2107.7.17PET：左下胸膜结节增厚，右侧髂内外血管旁肿大淋巴结，FDG代谢增高，考虑化疗后仍有肿瘤活性；纵膈双侧、两侧腋下、两侧腹股沟多发小淋巴结，FDG代谢未见增高；甲状腺密度欠均匀，FDG代谢未见增高，考虑良性改变；前列腺增大，FDG代谢略增高，考虑慢性炎症；慢性胃窦炎改变，肠道未见明显FDG代谢异常增高灶。

7.24出现右侧腹股沟肿痛，B超提示::腹股沟区淋巴结较前肿大，外周血不成熟细胞28%，乳酸脱氢酶持续升高至7567U/L。骨髓提示淋巴瘤骨髓侵润。

2017.8.8腹股沟穿刺：考虑弥漫大B细胞淋巴瘤，倾向生发中心源性，免疫表型特殊。

2017.8.3行GDP方案；

2017.8.22行GDPE方案化疗。

疑问

1.最初确诊分型时为滤泡淋巴瘤，治疗中再穿刺，确诊弥漫大B，应该如何理解？是否可以认为一开始就发生转化了呢？

2.五疗（R-CHOP方案）的时候骨髓侵犯很厉害，目前七疗（GDP方案第二次）进行中，是否需要做骨髓移植？

（1）如需要移植，是否为自体移植，效果如何？多大程度可以避免复发？

（2）如不需要移植。六疗为第一次做GDP，目前七疗为第二次做GDP（这次加了依托泊苷和环磷腺苷），目前还未评估，病人个人感觉非常虚弱，身上无可以摸到的淋巴肿块，可否继续用目前的GDP方案CR后加2个疗程巩固？巩固时用什么方案或药物，可以最大程度防止复发和转化？

3.滤泡转化后的大B细胞淋巴瘤预后如何？

答复
1.最初穿刺有可能失忆滤泡为主，在治疗中有滤泡细胞和弥漫大B细胞混合的情况下，滤泡细胞对治疗更敏感，在治疗后残留的可能只有弥漫大B细胞，滤泡淋巴瘤就是始终存在弥漫大B细胞转化的现象，只是在特定的时间内，哪种细胞更多。

2.五疗后骨髓和外周血仍有很多肿瘤细胞，说明治疗有比较大的难度，本例对化疗不是很敏感，另外细胞的转换也是造成对治疗不敏感的原因，如果七疗后仍不能达到完全缓解，建议做自体干细胞移植或者其他临床试验治疗。

自体干细胞移植一般可以减少复发的几率20%-30%，这只是一个较大病例数的总概念，具体到每个人无法肯定复发的可能性。

3.七疗后如果达到完全缓解，可以用原方案巩固治疗两次，然后用美罗华维持治疗两年，每两个月一次，如果七疗后没有达到完全缓解，可以采用的治疗选择，一是自体干细胞移植，另一个可以做CART细胞疗法，如果不愿意做自体干细胞移植和CART细胞疗法，可以改用FC或R-FC治疗方案，此方案对滤泡淋巴瘤有比较好的疗效。

4.转换后的滤泡淋巴瘤，一般对化疗不敏感，预后相对较差。应该用二线方案尝试做一些治疗，如果疗效不好，在有可能的情况下，参加国内各种临床试验研究，从而能够获得更新的技术和治疗方案，争取获得完全缓解。

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