女性，54岁，弥漫大B细胞淋巴瘤三疗后病例分析

娟娟

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2017年10月23日 北京301医院 杨清明 门诊
病史

病人弥漫大B非生发，由于扁桃体肿大切除后做的病理而确诊，因此治疗之前就已经没有了实体肿瘤，身体也无其他不适。病理分期2A（无骨髓侵犯，petct只有颈部淋巴结有点侵犯并且我们根本摸不到详情见petCT报告），FISH排除双打击，无双表达（虽然MYC、BCL6、BLC2都是阳性但是CMYC＋10%可以排除双表达了吧？），KI67 50+%.二代基因测序：P53突变（重点），MYC突变，BCL6等突变（详见二代基因测序报告）。 10月15日R-CHOPE完成3疗。新桥医院预计8个疗程。   

医生目前的建议如下：病情不算重，两次化疗治疗效果也不错，化疗后恢复情况也良好，每次院前检查都没问题，预计极有可能在4疗前的中期评估能达到CR。虽然病情不重，本来一切乐观，但是就是做了二代基因测序测出了医生所说的不良预后因素，医生说我们存在3个不良预后。1、P53突变  

2、双突变。MYC、BCL6突变。（但医生又补充这种双突变目前还存在争议，没有明确的证据表明和预后不好相关）

3、非生发中心型。新桥医院孔佩艳教授说一般凡是有一个不良预后因素的，他们就会要求4疗后自体移植。我们占了3个，并且说P53突变自体移植可能都不能显著改善预后情况，如果不是病人年龄54岁异体移植风险大他们会更愿意异体移植。

目前我（病人家属）的想法：最主要的不良预后就是这个P53突变，医生说目前没人能说清楚P53突变和双打击对预后不良的影响孰轻孰重。我们决定不做移植，一来家属现在病情很轻，我们不希望因为一个预后不良因素而让我家属现在去承受移植的痛苦和风险。二来。P53突变如果对预后影响真有这么巨大，那么自体移植后也是会复发的，必须要异体移植，而异体移植的风险和痛苦我是不到万不得已不会让家属去承受的。所以目前我们不想做自体移植，万一复发再化疗再自体或异体移植。

疑问

由于目前高概率4疗前的评估就CR，所以我不得不开始纠结4疗后是否自体移植。

1、医生说的3个不良预后，除了P53突变，其余两个因素不太能说服我们做自体移植

2、存在P53突变，是否是做自体移植的一个决定因素？

3、如果P53突变，是否自体移植都没有什么很好的效果，如果配型和身体允许最好做异体移植？

4、如果初次治疗不做自体移植，万一复发了再二线化疗CR后自体移植效果会不会不好？医生说那时候移植就是复发难治型了，移植效果就没有初治移植那么好了。

5、如果初治移植，再复发，是否就只剩异体移植一条道路了？

6、是否需要进行腰穿预防中枢神经转移？需要做几次？目前新桥医院的医生说要做3次，第四次化疗才开始做第一次。

答复
    您的问题主要和预后以及是否做干细胞移植有关.

    首先, 我们分析一下患者有无高危因素，这是国内外做移植的依据。病人分期为2期 A，没有全身表现；病灶比较局限，没有重要器官受累，如骨髓，肺脏等；免疫组化没有出现典型的双重表达，FISH检查没有出现双重打击的结果。只是基因检测发现P53、MYC和BCL-6有突变，这些病灶体内已经被清除。高危因素不典型，也不突出。也就是说做干细胞移植的条件不充分。据此可以暂不考虑做自体或异基因干细胞移植。

    所谓自体干细胞移植，也就是做一次部分干细胞保护下的大剂量化疗。如果病灶局限，病情得到有效控制，这就是我们的治疗目标。不是必须通过大剂量化疗达到这一目标的。我认为扁条体的病灶已经切除，化疗四次之后做一次检查，如果是完全缓解的状态，可以安排做咽颊及颈部的局部放疗；通过放疗彻底杀灭残存的肿瘤细胞。从而达到长期完全缓解。通过上述治疗，病情完全可以到达良好的治疗结果。同时化放疗结合或序贯的方法也是国内和国外淋巴瘤治疗指南对1-2期淋巴瘤治疗的共识。我们就有很多这样的病例。

    需要提醒的是，放疗结束后，休息3个月，再做化疗2-3次作为巩固治疗，这几次化疗，间隔可以适当延长，如间隔一个月或一个半月。然后定期观察，这时候还可以做一些免疫治疗，作为巩固，如注射干扰素，每周2次，坚持半年到一年。

    异基因移植我们就先不要考虑了，它的副作用大，对淋巴瘤的疗效不是很满意，治疗不是最合适的选择。真是以后有复发的可能，我们会先考虑一些新的治疗技术，它们的疗效突出，副作用小，这几年在中国进展非常快，如CAR T细胞治疗，PD-1抗体治疗，一些新的代谢通路的靶向治疗如依鲁替尼，Bcl-2抑制剂，新的CD20抗体等等。

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