男性，55岁，非霍奇金弥漫大B六疗后病例分析

娟娟

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2017年6月12日 北京301医院 杨清明 门诊

病史

2016年4月无明显诱因出现右腰突出肿物，约10*8cm。于同年8月无明显诱因出现有腹股沟肿物，约7*6cm。于同年10月无明显诱因出现做腹股沟肿物，约3*4。患者于同年11月进行腰部肿物切除（处置室处理，未切干净），切片检验，于当地医院病理示：小圆细胞恶性肿瘤。同年12月入院哈尔滨肿瘤医院，病理示，非霍奇金淋巴瘤，免疫组化诊断为非霍奇金弥漫大b。

患者患病过程中，有盗汗，睡眠欠佳，饮食尚可，大小便正常，体重未见减轻。

Pet确诊时间2016年12月29日。初次Pet确诊内容，右后腰（suv：14.1），双侧腹股沟（右3.4cm suv：8.5），扁条体为淋巴侵润（suv:9.4）。

骨穿结果，未入侵骨髓。

治疗经过：参加来那度胺／安慰剂联合r－chop21化疗方案。每次化疗周期稳定21天。患者已经经过6个疗程rchop治疗＋一组单美罗华。（还有一组单美罗华治疗）若干护肝护心脏的辅助药。

评估：6疗后pet评估。扁条体活性消失。右后腰部suv3.7。右侧腹股沟1.1cm，suv2.0。（治疗期间心电图显示，有心脏早搏等等一系列心脏问题。治疗期间患者一直咳嗽，每天20声左右，不连续，右肺部钙化点。便秘问题）

疑问

1.6个疗程的rchop＋2个单组美罗华，计量是否不够。再继续2个rchop？还是加若repoch（双表达）？还是加入放疗？还是自体移植？

2.残留病灶a.腹股沟和b.右后腰。腹股沟的病灶是不是隐患很大？是否要进行放疗？要怎么处理？右后腰是手术未愈合？6个月了suv值还是很高，怎么处理？

3.因为预后因素很不好cd5+、cmyc40％、bcl2+80%、ki67-90%、abc分型，如果不打算移植（风险太大），如何避免复发或者延迟复发时间（三年内复发美罗华基本不起作用了）。长期口服YD版来拿度胺？或一年几次的美罗华维持？还有更靠谱的办法嘛？

4．是否有必要进行腰穿？患者扁条体入侵，但是医院从未做过腰穿处理。若需要几个？

答复

1对于三四期弥漫大B淋巴瘤治疗应该相对充足，而且本例还有一些高危因素如CD5+,cmgc,bcl-2双表达Ki-67-90%，因此六个疗程不是很充足，至少用R-CHOP八个疗程。因为还有一些高危因素，建议在此之后，可以考虑做自体干细胞移植。

2对于PET-CT检查提示的微小残留病灶，因为病灶范围较广，不推荐做放疗。可以通过做自体干细胞移植或维持治疗达到更彻底的治疗。

3如果不打算做自体干细胞移植，那就要做维持治疗。即做八次化疗之后，每2-3个月用R-CHOP方案或R-CHOPE方案巩固一次，持续一年，单用美罗华和来那度胺维持依据不足。

4对于高度侵袭性淋巴瘤和侵袭性淋巴瘤，在病情相对缓解后均建议做腰穿，预防性靶内给药，从而减少中枢的转移和复发出现，一般在没有异常的情况下，每个疗程结束后，给一次靶内注射就行，连续4-6次。

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