学习淋巴瘤靶注

淋巴瘤的这种鞘注，我们要分两种：一种是治疗型的鞘注，比如说它已经转移到中枢去了，已经侵及到中枢，那个叫治疗型的鞘注，我们在这就不讨论。另外一个叫预防型的鞘注，是因为它还没有出现中枢的侵及，但是为了防止中枢的侵及。为什么？因为淋巴瘤一旦侵及中枢，预后是比较糟糕的，在这种情况下我们一定要预防中枢的侵及，就跟白血病是一样的，但是急性淋巴细胞白血病做鞘注那是没有问题，因为这些病人出现中枢侵及的概率是很高的，那你就不会冤枉很多人，都是要去做。但是在淋巴瘤里头，不同的病理类型侵及中枢的概率是不一样的，你不能所有的病人来了都做鞘注，第一，鞘注也是有风险的；第二，病人也是比较受罪的，他也比较痛苦的。所以我们一定要从整个这一群淋巴瘤的病人里头选出特别需要做鞘注的人，和根本就不需要做鞘注的人，我们就要分一分。一个是中枢侵及的风险特别高的那些病人，比如说淋母的病人，淋巴母细胞淋巴瘤的病人，它其实就跟急淋是一样的，急性淋巴细胞白血病是一样的，他是必须要做鞘注的，没有任何的妥协。第二个就是伯基特淋巴瘤，伯基特淋巴瘤无论是早期还是晚期都必须要做预防性的鞘注，否则几乎90%以上的病人都会出现中枢的侵及，所以这是它非常重要的治疗。就是对于高度侵袭性的，比如说伯基特和淋母，没有任何的妥协，都是要做的，而且要按照方案一步一步规矩的去做，这是一个。还有一类是特别不容易出现中枢侵及的，比如说霍奇金，它出现中枢侵及的概率是千分之五以下，那我们就没有必要去做，对不对？千分之五的人发生中枢侵及，千分之九百九十五的病人都要去陪绑，这是不合理的。还有一种是惰性淋巴瘤，惰性淋巴瘤里头包括T和B，比如说滤泡性淋巴瘤，假设真的是有滤泡的话，黏膜相关，小B、慢淋，还有像蕈样霉菌病这种的，它发生中枢侵及的概率是小于1%的，为了这1%的病人，99%的病人去做鞘注也是不合理的，所以这些病人抛开，肯定是不做的。剩下的就是中间这一段的了，中间这一段里头包括什么？侵袭性的外周T，包括外周T非特指型血管免疫母T、NK/T等等，这是一大组对不对？还有一个弥漫大B，另外一个就是套细胞淋巴瘤，这是三大组，它们都叫做中度侵袭性淋巴瘤。在这里头，套细胞淋巴瘤NCCN指南，美国指南认为，如果是个母细胞型的一定要做。为什么？它太恶了，太容易出现中枢侵及了，所以母细胞型的套细胞淋巴瘤毫无疑问要做。那剩下的经典的套细胞淋巴瘤要不要做？是有争议的。有的人认为如果ki67比较高，IPI评分比较高，病情比较侵袭，应该做。这是有争议的，所以不同的中心不一样，我唯一知道的是母细胞的套是一定要做的。去掉它了，就剩下弥漫大B和外周T。外周T，因为在欧美的数据很少，所以在指南里头说参考弥漫大B，所以外周T是要参考弥漫大B的，最后就要落脚到弥漫大B了，因为外周T都是参考弥漫大B，我们就要把弥漫大B理清楚。在弥漫大B里头，有一些，它发生中枢侵及的概率很低，这样的病人我可能就不能去做，比如说它小于30%的概率，那可能就不去做了，有的比如IPI评分比较低危的，分期比较早的，以淋巴结起病为主的，它可能就不容易侵及中枢。还有一些是它侵及中枢的概率很高的，我就得去给他做。一般来说这种风险性要超过百分之三四十以上我才考虑，整个弥漫大B侵及中枢的概率是在6%左右，我们要挑出风险性特别高的来，风险性特别高，因为侵及中枢的概率太低了，这样的病人不同的中心只有很小的数据，所以大家要凑到一起去，把这些数据分析分析。每一个中心大家的概念是不一样的，所以NCCN指南就给大家提出来，某一些病人你可能要去做这种预防鞘注。哪一些非常肯定的，我们可以分成两种：一种是部位特别特殊的，是一定要做的，比如说乳腺，比如说睾丸，这种地方几乎没有什么争论，是一定要做的。乳腺曾经在2010年，大概是从NCCN指南里给排出来了，但是后来又加上去了，因为什么？是因为它确实是真的能够增加中枢复发的风险，我们有见过病人10年以后又出现的，所以乳腺和睾丸这些没有争议的，大家都放在里头。那还有一些特殊的部位是，比如说口咽、鼻咽部这个位置，它离脑部太近了对不对，还在椎体旁，它就在那个地方，很容易贴近椎管里头去，这些位置也是一定要做的。还有一个就是侵及骨髓，侵及骨髓的病人很容易出现中枢的侵及，另外就是肾脏、肾上腺、多发骨的侵及，这也是这几年来大家重视的，这些病人也要做预防性的鞘注，这是指的特殊部位的侵及要做。再后来分的另外一组病人就是，比如说老年病人，然后多个病灶的侵及，超过两个结外病灶的侵及，IPI评分很高，或者乳酸脱氢酶很高，这样的病人恶性程度就很高，侵袭性很高，就容易侵及中枢，还有一个就是用FISH检测，double-hit的那种病人，双打击的也容易侵及。所以我们把它捋一捋，基本上就是这些。

虽然说鞘注会给病人带来一些痛苦，但是它的副作用并不大。因为，一个是那个位置其实没有多少神经，然后出现这种治疗的并发症的可能性太低太低了，还有一个是我们打的这些药物都是非常安全的，他不会在体内造成，比如说在中枢会造成病人比如说智力下降等等，不会这样，它就是顺着脑脊液在循环，它的穿透能力只有5个毫米，怎么可能会影响脑实质和神经细胞呢？不会的。

鞘注和不鞘注，其实鞘注它更多的只能降低脑脊液里肿瘤细胞的侵及，因为它对脑实质，它穿透不了那么厚，所以从一定的角度来说，因为它本身的发病率就低，可能会降低一部分，我们自己也觉着鞘注的病人还是要好一些。因为我们回过头来看我们自己的病人，我觉着还是很安全的，像睾丸的病人，还有乳腺的病人，如果你不给他鞘注，按照文献报道的应该是在百分之四五十以上这种中枢的侵及，但是我们自己统计的病人很低，这也是因为你关注了鞘注了，这是一个。从我们自己科里的这些数据统计，我们觉着鞘注还是值得你去做的，因为你预防它还是很重要的。但是也有一部分病人，比如说他的睾丸的分期很晚，或者是椎体的侵及很广泛，它甚至都已经贴到椎管上去了，在这种情况下，我觉得单纯的鞘注效果就不好。为什么？是因为它发生中枢复发的概率太高了，你用这么一点点药物几次去鞘注预防，这种能量还是很小的，所以对这样的病人来说，有的时候我们没有办法，就只能给他再补两次大剂量的MTX，因为你都觉着他可能已经非常容易出现中枢侵及，用这个要远远的比鞘注更可靠。

这个没有特别的，我们自己也是，比如说像特别容易出现中枢侵及的病人，比如说睾丸、乳腺，这个是太容易出现中枢侵及，这样的病人我们是跟着化疗走，比如说6个周期到8个周期，有可能，就基本上是每次来打化疗我就做一次。如果要是这些风险不是很高的病人，我们一般就4次就结束了。