1）什么是滤泡性淋巴瘤
我们开门见山，直奔主题，先说一说的什么是滤泡性淋巴瘤。按照WHO的分类系统，淋巴瘤大概有七十多种。在2016年进一步修订后，淋巴瘤的分类增至九十多种。滤泡淋巴瘤就是这九十多种亚型当中的几种。
我们常说的滤泡性淋巴瘤，指的是经典的、比较典型的滤泡性淋巴瘤。实际上还有一些变种，比如儿童型的滤泡性淋巴瘤；发生在特殊部位的滤泡性淋巴瘤，比如胃肠道的滤泡性淋巴瘤，特别是以十二指肠为发病部位的滤泡性淋巴瘤。这些淋巴瘤相对于典型的滤泡性淋巴瘤是比较特殊的。
从这个特殊性来讲，儿童型的滤泡性淋巴瘤预后非常好，经常是只需要非常小的治疗，比如手术切除或者做一点点的放化疗，就可以治愈。十二指肠的滤泡性淋巴瘤也是这样的，应为它们都有个共同的特点，就是不存在BCL2蛋白的高表达。
我们所说的，经典的滤泡性淋巴瘤问题就不是这么简单。从发病率上来讲，在美国每年非霍奇金发病大概七万两千人，其中有20%大概是滤泡性淋巴瘤，这样算下来美国每年发生滤泡性淋巴瘤的大概有一万多人。中国人口大概是美国的四倍，这样算的话，中国每年可能有5-6万人患上滤泡性淋巴瘤。也就是说，如果我们的病友拿到的病理报告被诊断为滤泡淋巴瘤的时候，你可以想到，同一天在我们中国有一百多人拿到了同样的报告。
在淋巴瘤之家网站上，我们经常能看到一些朋友把他的病理报告发上来，然后问这个病严重吗？我觉得非常难回答，因为说严重不严重每个人有不同标准和不同的想法。要我来说的话，都是严重的。为什么说都是严重的呢？因为就这么一张薄薄的病理报告，可能改变你的人生轨迹。如果你说不严重，那是自欺欺人，对吗。那严重到什么程度呢？绝对不是世界末日，而且可以说对于绝大多数的滤泡性淋巴瘤的患者来说，生活还远远没有结束。你还有很大的机会去完成你的人生理想，只要你能够接受正规的治疗。
2）滤泡性淋巴瘤分级是怎么回事
滤泡性淋巴瘤在所有淋巴瘤中是一个比较特殊的类型，存在一个分级的问题。其他的淋巴瘤亚型基本上是不需要分级的。但在早期的分类系统当中，对霍奇金也曾经有过分级，有1级2级，但是现在新的这个分类系统已经把这种分级取消了。滤泡性淋巴瘤我们大家可能都知道是可以分为3级的，这种分级是根据高倍镜下看见中心母细胞的数量确定的，如果能够看到0-5个是1级，,6-15个是2级，超过15个那就是3级，就这么一个视野下面去数中心母细胞的数量确定的。
滤泡性淋巴瘤是由两种细胞构成的，一种叫滤泡中心母细胞，另一种叫做滤泡中心细胞。滤泡中心母细胞，个头上比中心细胞要大一些，中心母细胞可以说是中心细胞的妈妈，也就是说滤泡中心细胞是由中心母细胞分化过来的。中心母细胞在接受到抗原刺激之后，往滤泡中心细胞这个方向来发展。在这个过程当中中心母细胞是不断在增殖的。但中心细胞作为已经经过抗原刺激的细胞，是不会再增殖的。
当发生恶性的转变以后，中心母细胞不是以前的中心母细胞，中心细胞也不是以前的中心细胞，从表面上看虽然它们保留有原来正常细胞一些形态，但实质上它们已经发生了很大的改变。
分级是用来判断这种疾病侵袭性高低的。因为中心母细胞是在不断分裂的，如果它的数量比较多，那么增殖就比较快，侵袭性就相对较强。
如果是中心细胞数量很多的话，增殖很慢。正常的中心细胞是不分裂增殖的，变成滤泡淋巴瘤后会发生一定的增殖，但增殖非常低。所以从增殖指数KI67来看的话，低级别滤泡淋巴瘤的KI67指数一般都在15%-30%，如果超出的话通常是3a级。
刚才讲滤泡性淋巴瘤分为1级2级3级，在3级当中还分为3a和3b。3a和3b的区别，3a级是还可以看到一些中心细胞的，但是到了3b级一眼看过去都是中心母细胞，基本上是看不见中心细胞的。从刚才的讲解中，大家可以看到1级2级3a级，其实是没有一个明确的区别。中心母细胞的数量是数出来了的，数级的标准是人为强行的规定，并不代表有实际上病理的表现。
3b的话又不太一样，3b是看不到中心细胞的，从生物学表现上也与1级2级3a级滤泡有比较大的区别。目前来说有一种观点认为3b级滤泡应该当成生发中心亚型的弥漫大B来看待，因为基因表达谱上来看，它与生发中心弥漫大B重合度比较高。治疗及预后上，3b级滤泡也与生发中心亚型的弥漫大B相似，大概五年的生存率是在70%以上，治愈率也差不多能达到这个数量。
3）3a级滤泡性淋巴瘤是惰性还是侵袭性
3a的话现在存在了一些争议，比如说在全球几乎所有针对滤泡性淋巴瘤临床试验当中，都是把3a级和1级2级放在一起，当做一种惰性的淋巴瘤。但是在一些指南当中比如说NCCN指南当中，是把3级全拿出来当成弥漫大B来治疗，不管是3a还是3b，只是把1级和2级完全当做惰性淋巴瘤。具体的临床上医生会根据每个病人具体的情况来确定是按照惰性淋巴瘤来治疗还是按照侵袭性淋巴瘤来治疗。
4）“观察等待”的策略现在是否还适用
滤泡性淋巴瘤的治疗走过很多曲折的路，最开始的话是把它当成和其他侵袭性淋巴瘤一样去治疗，但是发现效果不是很好，复发率非常高。后来有一些临床试验发现，如果让一些病人先观察等待一段时间，然后再治疗，和一旦确诊就立刻开始治疗的病人在总生存期上没有任何区别。当然这是在美罗华出现之前的事情。 可是在美罗华出现之后的一些临床试验当中仍然发现，即使用美罗华联合化疗也不能让病人获得更长的生存期，也说是确诊立刻开始美罗华联合化疗和确诊后等待观察一段时间再治疗，总生存期上不存在统计学意义上的差距。
对于“观察等待”我的看法是这样的，通过各种证据我们可以发现有一部分的滤泡淋巴瘤患者的表现是非常惰性的，有一部分人可以观察很长时间，甚至观察十年都没有开始治疗。用观察等待的策略就是要把这样一部分人挑出来，在不花任何代价的情况下，仍然能够获得非常好的生活质量，而且对他的疾病的最终的转归没有任何负面影响。所以说我个人认为，目前来看观察等待仍然是一个可行的策略。
5）初治方案如何选择，RCHOP和BR两个方案哪个更适合 只能说BR方案（苯达莫司汀联合美罗华）的治疗效果不亚于RCHOP方案。但BR方案有一个最大的好处，就是不会用到阿霉素这种具有终身限制剂量的药物。因为所有的惰性淋巴瘤患者都面临将来可能发生转化的问题，如果发生转化的话，像阿霉素这种蒽环类药物是最有力的武器。如果一开始就把这个最好的武器就用掉的话，等到发生转化时可能会因顾及心脏毒性而无法使用。在国外对于滤泡性淋巴瘤初治的患者也倾向于用BR方案，而不是RCHOP方案。
还有另外一个问题，有一部分患者确诊是3a，或者不是3a是1级或2级，但从临床表现来看，侵袭性比较高，PET-CT的SUV值也比较高，存在一种向大B转化的趋势，或者说可能潜在有这种转化的情况。一般来说医生如果看到这种情况还是倾向于用RCHOP方案，因为这样的话能够获得更好的缓解。
6）一旦复发怎么办，要马上开始治疗吗
对于滤泡性淋巴瘤，复发可能是一个无法避免的话题，尽管我们所有的病友都是非常痛恨这个词，希望这个词从这个字典上完全消失，但目前来看还是很难做到这一点。
一旦发现复发怎么办呢？目前来说，如果是出现了复发，但是没有任何症状，淋巴结也比较小，也没有出现治疗指征的话，还是可以先观察的。如果有合适的临床试验可以去参加也是比较推荐的，因为对于复发的病例来说，参加临床试验可能是最好的一种策略。若没有临床试验可以参加，我觉得在没有症状情况下还是可以以观察为主，看看这个复发是不是侵袭性强的？
7）“转化”是怎么回事
我刚才说复发是很讨厌的东西，那么复发以后发生转化那应该是属于更讨厌的东西，处理起来比较棘手。并不是说只有3a级或者3b级会发生转化，很多1级同样也可能发生转换。究竟是什么原因目前还不能够说的很清楚。
发生转化的话我们就不能把它再看做是一个惰性淋巴瘤而要当成一个侵袭性淋巴瘤来治疗。靶向药物只能起到一个辅助作用，主要依赖的是化疗以及自体干细胞移植，对个别患者甚至可能还要寻求一些更新更激进的办法。因为从目前来看。发生转化的滤泡性淋巴瘤，虽然各种文献数据不同，但中位生存期总体上没有超过五年。
8）初治发生转化和复发发生转化在治疗和预后上有什么不同吗
如果是在初治的时候就发现同时存在弥漫大B的成分，对预后没有明显影响，通常情况下可以当做一种复合的淋巴瘤，即同时存在侵袭性和惰性淋巴瘤。用RCHOP来治疗，通常可以把侵袭性淋巴瘤给治愈了，复发的是惰性淋巴瘤。
但为什么说经过治疗特别是化疗后发生转化的情况比较糟糕呢，是因为经过化疗后再发生转化通常情况下肿瘤是对化疗发生耐药的，所以情况比较糟糕。
9）滤泡有什么值得期待的新药
我相信每一个滤泡的病友确诊以后去看医生，医生可能都会跟他说，你不要太担心，对这种疾病我们有很多办法。实际上也确实如此，滤泡和其他淋巴瘤有一点不太相同的地方，就是通常来说化疗都是敏感的，很多方案都可以用来治疗。即使复发了，换一个方案再治还是能够获得缓解的。但是呢，以前的话我们所用的基本还是靠化疗作为骨干。近年来很多新药的涌现，你再去看医生的话，医生可能会跟你说我们现在的治疗办法比以前更多了。
抗体类的药物，现在国内只有美罗华这一个，但是国外的话至少又新出来了两个，obinutuzumab和ofatumumab，都是CD20的单抗。从效果上来讲，ofatumumab可能和美罗华基本上相当；obinutuzumab根据最新的临床试验的结果，在惰性淋巴瘤特别是滤泡性淋巴瘤上的效果比美罗华还要更好一些。
其他新药主要是一些小分子的药物，比如说已经在国外已经上市的伊布替尼，还有在国外已经上市Idelalisib。这个Idelalisib我要重点的提一下，因为对于复发的滤泡来说如果不做化疗单药治疗的话，单选一种小分子的药物进行治疗的话，Idelalisib的有效性最高，能达到50%以上。
Idelalisib是一种PI3K的抑制剂，是全球首个上市的PI3K抑制剂。是一种口服的药物，服用方便，有效性也比较高，而且除了腹泻之外没有太明显的副作用，大部分患者都没有遇到过需要停药或者是完全不能耐受的情况。
在国外淋巴瘤论坛上，有一个患者说他参加了当初的Idelalisib临床试验，这个药给了他五年的缓解时间。前段时间他说复发了，但最大的淋巴结只有二点几厘米，而且SUV值比较低。虽然他不得不退组了，但是他的医生认为这个药还是在起作用的，把他的疾病控制的一个可以接受的范围。
Idelalisib在国内没有开展临床试验，也不知道它将来有没有可能进入到国内，但与此同类药有好几个PI3K在做临床试验。与我们关系比较密切的是拜耳公司的PI3K抑制剂，名字叫copanlisib。他的临床试验可能应该是马上就要开始，如果能够参加的话，对于复发的滤泡性淋巴瘤的患者来说是一个非常好的消息。
我们所有做过化疗的人都对化疗深恶痛绝，虽然说复发了还有很多的方案可以用，但如果存在一种非化疗的方案我相信所有人都希望先用非化疗的方案来治疗。但是前提就是你必须满足用这样的方案的前提条件。
就拿最近要开始的copanlisib临床试验来说吧！这是一个三期、双盲、比照性试验，对照组是单药美罗华，实验组是美罗华加copanlisib，但是分组是随机的。参加这个试验的前提条件是你必须对美罗华敏感。这个敏感怎么定义呢？要求你最初接受的治疗一定要包含美罗华，不管单药也好还是美罗华联合化疗也好，而且经过这样的治疗之后必须达到CR或者PR，然后CR或者PR的状态要维持至少半年以上，才能证明你对美罗华是敏感的。设置这样的条件，是因为可能被随机到单药美罗华的对照组，如果你当初对美罗华就不敏感在这个对照组中会耽误下一步治疗，对你没有任何好处。这样的设置是非常合理的。
10）请介绍一下copanlisib临床试验
Copanlisib与前面讲的Idelalisib的主要区别是，Idelalisib是口服药，而Copanlisib是静脉注射的。静脉注射的话易用性确实要差一点，但也有它的好处，就是能用更小的剂量更直接的发挥作用。如果Idelalisib口服的话比如说需要用420mg，如果用静脉注射的话，可能只用1/3或1/5的剂量就可以了。也就减少了脱靶可能造成的副作用。
目前没有看到Copanlisib二期临床试验的结果，不知道其安全性和不良反应有多大。但从一期试验结果来看，没有很大的不良反应出现，基本上没有患者因为不良反应而退组。
如果哪位滤泡病友复发了，在寻找下一步治疗的方向，又符合入组条件的话，应该考虑去试一试。听说全国有28家医院将开展这项临床试验，可以到淋巴瘤之家临床试验板块去了解一下。
11）滤泡到底能不能够“治愈”
治愈这个话题是所有淋巴瘤患者最关心的，也是滤泡性淋巴瘤最关心的话题。这个问题的答案可能非常复杂。到目前为止所有的文献显示，对于局限期的滤泡性淋巴瘤治愈的可能还是比较大的，特别是1期或者干脆就是原位的滤泡淋巴瘤，治愈可能性非常大，有可能放疗就可以了。
大多数腹部存在大包块的二期滤泡性淋巴瘤，以及三四期滤泡性淋巴瘤，治愈可能是比较困难的，国外一些专家认为中位生存期大概15年。但这其中会存在差异，有些人可能几年，有些人二三十年都没有问题。最新的一个说法是对于三四期的滤泡淋巴瘤的患者，接受了例如RCHOP这类的免疫化疗之后获得完全缓解，如果在两年当中没有复发，那么有可能预期寿命和同龄的正常人群的预期寿命是差不多的。但我仔细看了一下相关文献，仅通过七八年随访期间给出该结论，个人认为有点不客观。
总体来说，对于滤泡淋巴瘤，如果接受了规范的治疗，而且在治疗之后能获得比较好的缓解，是可以期待有一个比较好的结果的。特别是考虑到差不多每年都有新药出现，还有很好的很有潜力的新的医疗技术出现，比如最近非常火的CART细胞免疫疗法，所以说治愈并不是完全不可能的。
对于一些非常年轻的患者来说，如果有合适的配型，有足够的经济实力，也可以去尝试一下异基因移植。到目前为止，只有异基因移植，有非常明确的证据证明其可以治愈一部分晚期的低级别的滤泡性淋巴瘤。
