第六十四期 《专家说》 Q1:什么是自体造血干细胞移植 A:淋巴瘤的治疗目前是以化疗和免疫治疗为主。 像60%的B细胞淋巴瘤患者，通过R-CHOP方案可以获得治愈，剩下来40%治疗效果不好的复发难治性患者怎么办？治疗策略有两个，第一个就是换方案，用与前边治疗药物不交叉的二线方案进行化疗；第二个策略就是加大剂量，提高到原来剂量的5-10倍，通过加大剂量打掉常规剂量打不死的坏细胞。但是化疗剂量加大以后，必然损伤正常造血干细胞，所以为了保证大剂量化疗进行的同时，又避免造血细胞的损伤，需要在大剂量化疗之前，把正常的造血干细胞采集出来，冻起来，然后在化疗有效地杀灭肿瘤细胞之后，再把采出来的造血干细胞输回去，重建造血和免疫功能。 自体造血干细胞移植叫大剂量化疗加自体造血干细胞解救更易理解，目的是通过大剂量化疗最大限度地杀死肿瘤细胞，使更多的患者能够治愈和避免复发。 Q2:进仓前需要做哪些准备工作 A:自体移植在无菌室里进行，目的是保证环境清洁避免感染。但在我们的呼吸道、消化道还有皮肤里天然就有很多定植的细菌、真菌、病毒，在人体免疫功能正常情况下，不会造成影响，但在免疫功能低下的时候，比如进行化疗把白细胞打到零人体失去正常抵抗力时，这些细菌和病毒就成为了致病菌，成了感染发烧的病因，所以我们在进仓前要去定植，通过吃一些抗菌素消灭体内的细菌，通过药浴的方法杀死皮肤表面的细菌。在化疗之前保证患者身上的细菌尽可能地少。此外，对于患者的饮食也是有要求的，首先就是干净，禁食生冷的东西。我们平常人吃一点细菌进去是没关系的，但是我们的病人吃一点可能就会拉肚子，而且黏膜破溃后细菌如果进到血液里如果导致败血症甚至会致命的。所以饮食一定要干净卫生，要进行高温消毒。此外，要软，要比较容易消化的食物。再一个，是患者心理上的准备。我总是鼓励患者，这次治疗是最后一次，我们的目标要把肿瘤细胞杀灭干净，达到治愈目的，所以要对自己的这次治疗有信心。将来即使在无菌室里面出现一些不良反应，你想象美好的未来，也是能坚持过去的。在无菌室里面不可避免会有一些副作用，我们现在支持手段非常好，化疗出现不良反应时可以止吐、止泻，出现感染用抗菌素、输血都可以得到有效缓解。而且只要造血细胞恢复，免疫力一恢复，像口腔黏膜溃疡、发烧、感染这些症状都会得到控制。 Q3:自体造血干细胞移植的化疗方案选择 A:前面说了自体移植要用大剂量化疗，剂量要增加到5-10倍。那选用什么样的方案呢？实际上是比较固定的，在欧洲用的方案叫BEAM方案，用得比较普遍，我也比较喜欢这个方案。因为这套方案里面的药物是我们前面化疗没有用过的，既可以克服耐药，消灭那些耐药的肿瘤细胞，而且大剂量化疗也比较安全。还有，美国做的CBV方案也是可以的。至于两个方案哪个好？国外做过头对头的比较，一组病人用BEAM方案，一组病人用CBV方案，实际上做下来，两组人群生存率是没有差别的，副作用也没什么差别。只是看每个医生的选择。 Q4:移植过程中的注意事项 A:在移植仓里面最常见的化疗不良反应就是消化道反应，恶心呕吐。现在不止有一般的止吐药，还有长效的止吐药，对大剂量化疗的呕吐治疗效果非常好。 第二个不良反应就是黏膜打破了，口腔溃疡的问题，这个要在预防上下点功夫。这里老外的经验非常值得我们借鉴，老外在化疗的过程中整天含冰，口腔温度降低后代谢就低了，药物实际上进去的浓度要低一些，所以可以明显降低口腔黏膜溃疡的发生。 第三个就是粒细胞缺乏。听到做移植粒细胞可能打到零，病人很害怕。在移植仓无菌的环境下，而且又做了清定植的预防处理，很多病人即使到免疫力这么低的情况下，也不会发烧。即使有一部分病人发烧了，也不用害怕，我们进行对症处理，最多就烧五天到一个星期，因为只要粒细胞一恢复体温就会下来。 Q5:恢复到什么情况下可以出仓 A:住无菌室的主要目的是防止感染，所以粒细胞指标一旦恢复，确切的数值中性粒细胞大于500，就可以出仓了。因为这标志着患者的免疫功能恢复了，再保护起来就没有意义了。所以一旦粒细胞恢复，不是粒细胞缺乏状态，就可以进入普通病房。后面还有一些指标，比如血小板没恢复、红细胞贫血，与住无菌室没有关系。 偶尔会碰到有些病人干细胞输入进去不植入的情况，虽然采集的干细胞数量是够的，但输进去以后粒细胞不长，但这种情况发生率比较低。什么原因造成的呢？有些患者是因为化疗次数太多，造成正常造血干细胞的损伤。虽然干细胞分离计数出来的数量是够的，但是质量不一定行。还有一种情况叫植入不良，通俗地说就是干细胞长得不茂盛，长一点就长不动了。包括一系、二系，最常见的可能还是血小板恢复得最慢。这个时候有什么办法呢？等待。等化疗药从身上慢慢地排出，自己的营养慢慢加强，是会长起来的。如果真长不起来，可能就要想办法改良土壤，以前输血输多有铁过载情况的，要去去铁，或者施施化肥，打点细胞因子。前提是有种子存在，如果种子质量确实有问题，采用这种办法是不行的。所以我们碰到真正完全不植入的病人，可以从别人身上借种子，做一个单倍体的移植给补上。现在是有这个可以补救的技术措施的，所以大部分病人恢复都没有什么问题。 Q6:移植出院后的注意事项 A:按理说病人如果没有贫血、发烧，出了无菌室是可以直接回家的。回家后，毕竟身体没有完全恢复，饮食要慢慢开放，先清淡的好吸收的，慢慢再恢复到正常饮食。正常饮食后，再开始逐渐恢复体力活动。移植后，我们三个月第一次复查，半年第二次复查，如果两次都很好的话，各项指标都正常，患者应该是回去上学或者是工作了。 Q7:移植效果判断及随访做哪些检查 A:最敏感的办法，就是做全面对比，有条件的做PET-CT全身扫一下，把所有初发病时淋巴结阳性的地方看看清楚。不像过去分段地做CT检查，做B超检查，现在PET-CT评估更有效，也是国际通用的检查。但是，PET-CT也不用经常做，移植后三个月、三个月以上，做一下，已经阴性，以后就不用做了。平常复查，做个全身B超看一看，有事再做一些特殊检查。 还有一个现在的新技术叫做液体活检。我们平常靠仪器检查来找病灶，但如果病灶很小，用仪器找不到病灶时候，我们可以用新的技术，在血里面如果找到肿瘤基因，那就认定这个肿瘤还存在，叫肿瘤的微小残留病变，这样检测的敏感性就提高了，也为早期预测复发进行早期干预就提供了条件。我们整个高博医疗集团也在研究这个问题，如果能够提前三个月到半年预测出三个月后的复发，是很有意义。 Q8:移植后多久可以恢复正常生活 A:体力完全恢复，有个过程。开始是饮食恢复，饮食恢复正常了，体力再慢慢恢复。实际上快的病人，三个月就可以跑步，就可以上班去了。我们是不希望病人待在家里的，鼓励他走向社会，重新上学，重新工作的，这对他的身心健康有好处。患者在家里就永远是个病人，重新回到工作岗位、学校、回到社会，那感觉是不一样的。有时候病人想但是家属限制，我认为这是不对了，让各项指标都恢复的患者在家里关着实际上对他整个身心健康都没好处。 Q:专家对你说 A:自体造血干细胞移植是治疗淋巴瘤的一个重要的手段，尤其是对复发难治的淋巴瘤患者，通过自体造血干细胞移植，可以得到治愈的可能。  王 椿 主任医师 高博医疗集团上海血液病诊疗中心医疗院长 专长：复发难治性淋巴瘤的造血干细胞移植 拥有 30 多年血液内科临床及实验研究经验。加拿大安大略肿瘤研究所骨髓移植中心博士后，原上海市第一人民医院血液科主任，曾多次在《Blood》和《Experimental Hematology》上发表论文，并在血液疾病领域创造了多个成功治疗先例。 |
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