第五十七期 《专家说》 本期主题：复发难治性弥漫大B细胞淋巴瘤的治疗 自动加载有误，请点击这里 Q1:弥漫大B细胞淋巴瘤的初治注意事项 弥漫大B，首先要病理诊断明确，我们有一些地方可能技术上还是有一些薄弱环节吧，所以对病理的诊断做得不精细，这样对临床的指导就有一定的缺陷。所以我们主张在诊断了弥漫大B之后，一定要就找地方去会个诊，明确一下这个诊断。因为弥漫大B现在细分到了差不多14个亚类，另外现在又有高级别B，实际上总共差不多快到16个亚类。高级别B和普通的没有高危因素的B，其实治疗是不一样的。所以初诊的时候，在病理会诊的时候，就一定要把病理的亚型给分出来，另外就是有没有不良的预后因素，也应该分出来。这样子来指导我们临床治疗方案，以及疗程的选择。 Q2:影响弥漫大B细胞淋巴瘤疗效的因素 大家可能现在都知道，弥漫大B通过现在标准的R-CHOP方案，可能50%-60%的病人，都能达到彻底治愈。那么还有40%-50%的病人，可能是难治的或者复发的。对于这一类的病人，如果用二线方案再去治疗，可能有20%左右的病人可以达到长期生存。这样子的话我们在一线治疗之前最好要把具有高危因素的这些病人挑出来，如果知道了他有不良预后因素，我们可以更换方案，或者调高化疗剂量，或者进行自体干细胞移植，来提高总体的生存率。不良的预后因素我们都知道，弥漫大B它分生发中心和非生发中心，非生发中心可能预后相对比生发中心要差一些。但是也不绝对，因为还有很多不良的预后指标。现在在弥漫大B里头又分出了一个高级别B，主要是伴有MYC和 BCL2，还有BCL6的双表达或者三重表达，其实这还不叫真正的高级别B，高级别B还要通过FISH的方法，看有没有异位，有异位的，我们就叫它高级别B。这一类的病人，往往可能预后就不太好。那么有一些是有高表达或者双表达，三表达，这些虽然没归类到高级别B里，但是预后比那些低危的实际上还是要差一些的。另外有一些病人可能连这个双表达都没有，但是他有一个高的BCL2的表达，或者有一个高的MYC的表达，同时他还有一个高的ki67增殖指数，这些都是一些预后不良的。当然还有一些其它的，比如P53突变型，另外还有CD5阳性的，CD79b阳性的，这些现在都是大家比较认可的一些预后不良的因素。 Q3:复发难治性弥漫大B细胞淋巴瘤的定义 复发难治一直没有一个精确的定义，原来说的是如果两个疗程不缓解，就是治疗没有达到PR，所谓PR就是肿瘤肿块应该是缩小50%，如果没达到这个那它就应该作为难治了，一般就是两到四个疗程之内，如果说四个疗程还没有达到一个PR，那肯定是难治。复发指的是什么呢？就是说需要达到完全的缓解超过一个月以上，达到彻底缓解，然后又重新出现了新的病灶，或者原有的病灶又进展了，这叫复发。我们分早期复发、晚期复发，一般是以一年为界，一年以后的叫晚期复发，一年以内复发的叫早期复发，特别是半年以内复发的这种，预后不是特别好，而且对化疗可能有一定的耐药性。 Q4:复发难治性弥漫大B细胞淋巴瘤的治疗建议 一旦出现了复发难治的淋巴瘤，其实二线的方案对于这一类疾病的治疗并不是很好的疗效，所以病人应该珍惜机会。我们过去提过，一个病人能够化疗的次数并不是特别多的，如果他一遍一遍地去打各类尝试各种化疗，使肿块已经长得非常大，这个时候他治愈的可能性就明显地下降了。所以一旦真的出现了复发难治，我们提倡的是先重新取病理，看病理类型上有没有什么转化，或者进一步向高度侵袭性的发展，有没有这些。另外有条件的，我们建议做基因测序，看出现了哪一类的突变，然后总体来安排病人的治疗策略。而不是说已经没有任何其它方法了，再去找免疫治疗、靶向治疗，那个时候效果也不会特别好。 Q5:复发难治性弥漫大B细胞淋巴瘤治疗的新药 新药太多了，目前咱们说这是一个靶向时代，各个通路实际上都有一定的靶向药物。你比如说，美罗华是CD20的单抗，除了这个CD20单抗，还有一些比如说咱们现在临床试验的BiTE，就是CD3和CD19的双抗。另外比如说抑制剂，BTK的抑制剂就是伊布替尼，这个是临床用的。NF-kB的抑制剂可能是万珂。另外还有一些比如像PI3K的抑制剂，还有Sky的抑制剂，其实现在临床上挺多的。还有一些免疫调节剂，比如来那度胺。这些究竟怎么用更好，一般来说单药用可能效果不一定特别好，而且要有针对性，因为不同的病人难治复发的时候，他的突变基因是不一样的，所以有针对性地来用，可能更好一些。最近进展得更好一些的就是PD-1这个单抗， PD-1、PD-L1，它也是针对性的，比如说原发纵膈大B，PD-1可能效果还可以，霍奇金效果很不错，对于复发的弥漫大B，还有外周T这些淋巴瘤，PD-1的疗效到底怎么样，实际上还没有最终的结果出来。现在新药挺多的，但是主要是在尝试。 比较突出一点的就是CAR-T的治疗，这是细胞免疫治疗。CAR-T确实是比单用靶向药好像取得更好一些的作用。CAR-T治疗实际上是我们现在关注的一个热点。CAR-T治疗最早是用于急性淋巴细胞白血病，我们都知道奥巴马接见了一个小女孩，她当时是各种方法，包括移植好像都做了，失败以后，最终让CAR-T给她挽救过来了。而且她挺幸运的，到现在六年没有复发。是不是最终战胜了这个疾病，现在谁也不敢说，还是在观察中。这个就说明有一些对化疗无效的病人，用免疫治疗实际上是有效的。从CAR-T出现到现在其实一直在不断的改进，最早我们知道都是从它的组织结构上，一般的共刺激分子有的是用了CD28，那个CAR副作用比较大，有比较严重的细胞因子风暴。后来就被改进了，现在都是用的4-1BB，也是一个共刺激的信号，这个改进之后副作用明显地减少了，特别是对肿瘤负荷不大的那些病人，几乎很多人没有太多的副作用。这是一方面的改进。另外一个就是说细胞治疗往往缓解率还是不错的，基本上50%以上的缓解率是没有问题的，但是很多病人的缓解时间不够持久，所以现在就用这种双靶CAR，或者就是续贯的CAR，这都是在临床试验中。最终人们期望把CAR-T来替代细胞毒的化疗。实际上我们的CAR-T逐渐地从最晚的挽救性的治疗，已经向前面延伸了。现在临床试验也发现，真正到了非常晚期，肿瘤大包块的时候，实际上CAR-T有一些也效果不好，它对这种大包块怎么能打掉，而且病人终末期的时候，实际上身体状态很差，对免疫治疗的承受力也差，所以这个时候它的疗效就不是特别好。但是比如说疾病复发了，化疗打得不好，但是包块不是特别大，我们发现实际上对这批病人是非常有效的，甚至P53突变的病人，他们很多病人也能打到完全缓解。现在这个技术还是在不断的改进，怎么能够应用的更好，都是临床的研究课题。 Q6:复发难治性弥漫大B细胞淋巴瘤的移植治疗 对于复发难治的患者，如果对于化疗还敏感，因为有些病人是晚期复发，比如是两年甚至有的七八年以后复发的，这个时候再用化疗有很多病人还是有效的，所以对于这一类的病人，比如前期化疗的强度不够，那么他还是可以去做自体干细胞移植的。但是如果是化疗后早期复发，甚至说化疗前期打的剂量已经足够强大了还复发的话，这一类的病人往往是对化疗耐药的，那么他再做自体干细胞移植可能意义就不是特别大了。这一个情况下，异体移植其实借助的是一个免疫治疗的手段，所以这时候就会去考虑异体移植。但是毕竟异体移植还是有很大限制的，因为它需要供者，需要年龄的条件和机体的条件。目前也有的地方在尝试，就是自体干细胞移植，后面接CAR-T，通过CAR-T的免疫治疗来维持住它的疗效，这个现在也基本是在一个尝试摸索阶段。 Q7:复发难治性弥漫大B细胞淋巴瘤能治愈吗 刚才提到的，现在有很多的靶向药物，还有免疫治疗，最终可能还有一些异基因治疗的方法，通过这些比较个体化的治疗，大多数病人还是能够治愈的。  克晓燕 主任医师 二级教授 博导 北京大学医学部血液系副主任，北京大学第三医院血液科主任（1997-2018），北京博仁医院成人淋巴瘤科首席顾问 专长：针对复发难治性淋巴瘤的靶向、免疫及自体造血干细胞移植治疗 |
您的旋律 发表于 2019-8-5 16:32
医生你好，我父亲治疗六次化疗和两次免疫治疗，现在是第九次治疗，医生建议说是继续进行免疫维持治疗，医生 ...
同样的经历 使我们与你感同深受!
这里是病友帮病友一起度过难关的精神家园!
