一线初治方案足剂量、足疗程的规范治疗，对治愈纵膈大B淋巴瘤至关重要… 本期主题： 原发纵膈大B淋巴瘤的诊断与治疗 视频无法自动加载的，请点击这里 Q1:纵膈大B淋巴瘤的临床特征 原发纵膈的弥漫大B细胞淋巴瘤是1980年被提出来的。目前认为它是起源于胸腺的髓样B细胞。临床特点、、病理特征、以及分子生物学的特征方面，和其他的大B细胞淋巴瘤会有一点点不同。所以在1994年的时候，在REAL分类里面和2008年的WHO的分类里面，它算作是弥漫大B细胞淋巴瘤当中的一个特殊的类型。但是在2016年的时候，它就被认为是成熟B细胞的一个单独的亚型被提出来了，因为它的发病特征和大B细胞淋巴瘤还是有不同的。它的中位发病年龄比较年轻，大概在30-40岁左右，而且是女性比较常见，大概占非霍奇金淋巴瘤的2%-4%左右，大概占大B细胞淋巴瘤6%-10%左右。它的临床特点不是特别特异，主要是当它压迫了气管、食管、肺部和静脉的时候，会出现一些相应的症状。比如说咳嗽、刺激性干咳、呼吸困难、包括颜面部、胸背部的水肿。出现颜面部、胸背部水肿的这部分病人，我们可能判定他出现了上腔静脉压迫综合征。这部分病人也在纵膈大B细胞淋巴瘤中占了大概一半左右。还会有大概25%-45%的病人会出现胸腔积液，还会有15%-25%的病人会出现心包积液。哪些部位受侵的时候，就会出现相应的一些症状。 Q2:纵膈大B淋巴瘤的诊断方法 谈到诊断方法，首先要说一下它的分期。目前我们是用Ann Arbor分期系统，分一到四期。我们会根据生化的检查、理化的检查、包括一些影像学的检查，影像学检查包括我们常规应用的头颈部、胸腹部的CT，或者是现在有一个更好的叫PET-CT的，可以进行影像学的评估。我们把这类淋巴瘤分成四期，一期就是一个淋巴结区受累的，我们就叫一期；二期是在横隔一侧，超过一个淋巴结区的受累，我们叫做二期；三期就是横隔两侧的淋巴结都有受累的，我们就叫三期；四期就是广泛的淋巴结受累，和有结外器官侵犯的，我们叫四期。 淋巴瘤除了分期以外它还有症状，我们叫A或者B症状。我们首先认识一下什么是B症状。那么B症状就是体重减轻超过10%的，或者是体温升到38度以上在一周以上的，我们认为是和肿瘤相关的，我们认为这种是B症状。刨除B症状，没有这些症状的，我们就叫A症状。这样的话在预后方面还是有一点不同的。 另一个就是在病理诊断方面，病理还是金标准的。我们常规淋巴瘤的诊断，是要求取整个淋巴结活检，因为纵膈淋巴瘤的位置比较特殊，我们一般会采取CT或者彩超定位下的纵膈淋巴结穿刺；纵膈大B细胞淋巴瘤，因为它的坏死比较多，可能有的时候还需要做胸腔镜的活检，来取病理组织，这样的话能够帮助我们进一步地确诊病理，是不是我们认为的纵膈的弥漫大B细胞淋巴瘤。 在组织学方面，它还是表现大B细胞淋巴瘤的特征，它的细胞是中等大小，核仁丰富，核分裂项比较明显。表现的是B细胞，主要表达CD19、CD20、CD79A和CD22，特别是CD20是强阳性表达的。有的时候，大部分人还会表现CD30，但是大部分人CD30都是弱表达。表明这类细胞是来源于B细胞的，是来源于中等大小的B细胞，所以我们叫它原发纵膈的弥漫大B细胞淋巴瘤。 Q3:纵膈大B淋巴瘤预后判断指征 一般情况下我们在诊断的时候，会先进行全面的体格检查，包括骨穿，包括身体的一些常规的检查，或者是一些病理的分期的检查。我们会对病人进行一个IPI的评分，根据这个评分，它是根据病人的年龄、分期、LDH的水平，包括有没有结外系统受侵，分为0-4分。IPI评分好的，相对来讲预后好；IPI评分越高的，预后越差。除了这些因素，实际上病人一般体能的状况，包括他这个肿瘤对周围组织侵犯的程度，包括他对化疗反应的好坏，都是判定预后好或者不好的一个标准。 Q4:纵膈大B淋巴瘤的治疗方法 我们前面讲到过，以往的纵膈大B是归在弥漫大B细胞淋巴瘤非特指型里面的一个类型，所以常规的治疗方案，也是用弥漫大B细胞淋巴瘤的治疗方案。比如说CHOP或者RCHOP。近年来，随着我们对这种原发纵膈大B细胞淋巴瘤认识的逐渐深入，和我们诊断病人的逐渐增多，目前也总结出来一套新的方法，就是R-EPOCH这个方法。它的五年的总生存率可以达到97%，五年的无进展生存率也可以达到93%。目前在业界还是公认R-EPOCH是治疗纵膈弥漫大B细胞淋巴瘤的一个常规的治疗方法。 纵膈大B细胞淋巴瘤，还有其他的治疗方法，包括放疗和造血干细胞移植。那么什么样的病人我们选择放疗呢？一般是在诊断初期有大肿块的这部分病人，或者是化疗以后，纵膈的病变没有完全消失的这部分病人，我们会选择放疗。造血干细胞移植，在一线治疗的时候是不常规使用的，只有在病人出现复发的情况下才会选择造血干细胞移植。而且复发的这部分病人，大部分会在两年之内出现复发。 Q5:DA-EPOCH方案讲解及注意事项 DA-EPOCH方案实际上好多人会问到我们，说它和CHOP方案，感觉起来就是多加了一个足叶乙甙这个药物。那么它到底和CHOP有什么不同呢？为什么不用CHOP直接加上足叶乙甙这样的药物呢？实际上这个方案最关键的问题不是单纯地加了一个药物，而是说我们在用这些药物的时候需要用持续的静脉滴注这种方式，它会达到比较好的一个效果。DA-EPOCH方案实际上是可以进行剂量调整的，要根据病人的体表面积，包括对治疗的耐受程度，包括他上一个疗程，一般如果在上一个疗程的时候，他出现了一些骨髓抑制等毒副反应，我们是可以进行剂量调整的。 现在由于阿霉素这个药物，目前临床获得不是特别的容易，甚至有一些地区这个药物已经买不到了，那么我们常规会用表阿霉素，或者吡喃阿霉素，或者脂质体阿霉素进行替代。其实它们都是同一类药物，不同的只是说后几种药物在心脏毒性方面会更小一点，但是我们依然要注意这些药物是有心脏毒性的。我们在用药之前，依然要做病人的心电图、超声心动图这些检查；在治疗的过程中，也要监测心脏功能的变化。还有就是提醒大家要注意，即使是表阿霉素这一类的药物，它也是有一个剂量限制性毒性的，它达到一定的剂量以后也是需要停药的，它会导致永久性的心脏的这种损伤。 那么关于阿霉素和表阿霉素的剂量限制性毒性，它们的剂量是怎么计算的呢？一般情况下，我们讲在没有纵膈放疗的前提下，阿霉素的剂量是550毫克每平方米这样累积的剂量，那么表阿霉素推荐是900到1000毫克每平方米的这种累积剂量。它相对来讲，对病人的心脏是一个限制性的毒性。它这种剂量，应该是所有疗程用的这种药加在一起的。如果病人加了纵膈的放疗的话，或者是老年病人原发的基础的心脏病这部分病人，我们建议剂量还是要更低一些。例如说阿霉素我们推荐可能会400毫克每平方米，那么表阿霉素我们建议是800毫克每平方米以下。这样的剂量我们认为是合适的。 Q6:美罗华加入治疗是否会提高治疗效果 应该说美罗华加入了B细胞淋巴瘤的治疗，是一个里程碑的事件。由于它的加入，不单纯是大B细胞淋巴瘤，或者是纵膈的大B细胞淋巴瘤，实际上在整个B细胞淋巴瘤当中，它都是明显地提高了病人的总体的缓解率和总体的生存率。那么在纵膈大B细胞淋巴瘤，它有一个非常著名的MInT实验，当中入组了应该说有800多例的大B细胞淋巴瘤，那么其中纵膈的大B细胞淋巴瘤占到80多例。含有美罗华的方案和不含美罗华的方案，它的完全缓解率，能从54%提高到80%。我们也知道，完全缓解的病人才是有可能治愈的那部分病人。那么它的无进展生存也从2.5%提高到了24%，它的三年无进展生存，也是有一个20%的提升。那么我们就可以很明确地认为，美罗华的加入可以说为我们纵膈大B细胞淋巴瘤，或者是整体的淋巴瘤病人的治疗，带来了跨越式的一个进步。 Q7:纵膈大B淋巴瘤的疗效判断 PET-CT应该说在淋巴瘤，特别是霍奇金淋巴瘤和弥漫大B细胞淋巴瘤当中，是一个非常好的评价的指标。我们建议纵膈的这种大B细胞淋巴瘤的病人在初始治疗的时候，要做一个PET-CT的检查。在我们确认临床完全缓解，或者是有病灶没有明显缩小的时候，我们建议用一个PET-CT再进行一个二次的评估。PET-CT如果是阴性结果的这部分病人，可以治疗结束以后选择观察；PET-CT阳性的这部分病人，我们就要选择地去看一下，因为PET-CT假阳性的病人也不在少数。那么我们建议PET-CT阳性的这部分病人，最好再次取病理的活检。特别是美罗华应用的这部分患者，美罗华会导致胸腺细胞的炎症性反应；或者是一些年轻人，可能会导致PET-CT示踪剂在胸腺的一个累积。我们看到的虽然是一个阳性，其实这种阳性大部分都是那种SUV值临界值的这部分阳性的病人，我们还是建议要再次的活检，以判定他是不是假阳性的这种情况。 Q8:纵膈大B淋巴瘤的放疗选择 在一线治疗中放疗的选择，我们会选择治疗前就是大肿块的这部分病人，或者是治疗以后有残留的这部分病人，我们会选择纵膈的放疗。至于二线或者是复发以后的治疗，就需要看病人具体的情况。因为放疗毕竟是一种局部治疗，那我们选择治疗的时候，还是首先要看一下他全身的控制情况。如果全身的病灶都控制得非常好，而且我们非常明确地能够判定，只有在纵膈有残留的时候，我们才会选择纵膈的放疗。 Q9:纵膈大B淋巴瘤的移植选择 对于复发和难治的这部分纵膈大B细胞淋巴瘤的病人，常规的补救化疗的方案，疗效是非常差的，所以我们建议这部分病人选择自体造血干细胞移植。对于完全缓解的那部分大B细胞淋巴瘤，自体干细胞移植应该没有太大的必要，因为它也不会明显地延长病人总体的生存期。 Q10:复发后的补救治疗 复发以后的补救治疗，我们还是选择大剂量的化疗，加上一个自体造血干细胞移植。但是二线化疗复发以后的这种补救治疗，不论我们选择更强的方案，或者是自体的，或者异基因的造血干细胞移植，病人的完全缓解率，或者能够长期生存的病人，还是非常得少的。所以我们还是希望能够在第一次治疗的时候，就能够达到完全缓解，因为这部分病人才是未来真正可以长期生存的病人。我们一线治疗的CR率可以达到80%，也就是说有80%的人可能会达到治愈，因为用了美罗华以后，可能会有这么高的一个人群可以治愈。如果一旦到了二线或者补救治疗的时候，大概有25%这样的机会。也就是说在补救治疗的时候，四个人当中只有一个人是有机会治好的。所以说一线的这种初始的治疗，我们要选择足剂量、足疗程的规范的治疗。 随着目前新药的进展，我们也看到很多的小分子的靶向药物，或者一些单克隆抗体的药物，还有一些免疫治疗的药物已经应用到临床，对一部分病人的这种挽救治疗也有非常明显的作用。但是由于这些药物目前获得起来会比较昂贵，而且对我们这类病人的疗效到底什么样，包括它的分子标志物Molecular Marker到底到什么程度，我们还没有一个特别深刻的认识。这些可能是未来我们治疗淋巴瘤的比较有前景，或者比较有方向性的治疗方式。 Q：专家对你说 淋巴瘤是一种治愈率非常高的肿瘤。生老病死是人生的常态，我们不幸得了疾病，但幸运的是我们得的是淋巴瘤这种治愈率比较好的疾病。而且随着现代科技的发展，现在这种病的治愈率已经接近80%了。那么我们相信，我们站在你们的身后，我们共同努力，一定会战胜疾病。 鲍慧铮 主任医师 吉林省肿瘤医院 淋巴血液肿瘤科主任 专长：恶性淋巴瘤及淋巴结转移性肿瘤的诊断与治疗 吉林省卫计委拔尖创新人才；任职中国抗癌协会、CSCO中国淋巴瘤联盟、中华医学会肿瘤学分会淋巴瘤专业委员会、中国老年学会淋巴瘤专业委员会、中国女医师协会淋巴瘤专业委员会、吉林省医师协会等。 |
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