第三十二期 《专家说》 本期主题： 霍奇金淋巴瘤的诊断与治疗 视频无法自动加载的，请点击这里 Q1:霍奇金淋巴瘤的临床特征 霍奇金淋巴瘤的表现和普通其他亚型淋巴瘤的表现大致差不多，但是也有一些自己独特的，比如像发热、皮肤搔痒、淋巴结肿大、消瘦，还有其他一些非特异表现，像乏力，严重的会有贫血，等等。这些基本上是其他淋巴瘤亚型也都共有的，但是在霍奇金淋巴瘤常常表现出病史可能会更长一些，搔痒的表现要更突出一些。还有一个特点就是霍奇金淋巴瘤年轻的病人更多见一些，特别是在二十岁左右，甚至十岁到二十岁之间。这个阶段的霍奇金淋巴瘤的发生比例比其他淋巴瘤要更多见一些。 Q2:霍奇金淋巴瘤治疗前的检查 霍奇金淋巴瘤治疗之前最好做一些比较全面的检查，这样对诊断分期以及了解整个病情的情况还是有帮助的，以便指导治疗。我们一般对霍奇金淋巴瘤开展像血常规检查、肝肾功能的检查、病灶范围的检查，可以做B超、CT，在必要的时候我们也做PET-CT检查。一般初发的病例做PET-CT检查，主要是了解一下病灶分布的范围。如果做PET-CT检查，可以给医生一个病人在发病时的一个基线，留一个基础的治疗前全身病灶的分布情况。这样在治疗一段时间之后，我们在做复查的时候好了解其病情的消长情况，做一个对比来评判一下治疗效果的好坏。 Q3:影响霍奇金淋巴瘤预后的因素 霍奇金淋巴瘤明确的预后不好的因素，还不是特殊突出。霍奇金淋巴瘤大部分病例治疗的效果还都不错。我们从大宗的病例回顾看，大概有20%-30%的病例预后不是特别好，有70%-80%的病例对治疗反应都不错。特别是一二期的病例经过化疗之后，再做一下局部的放疗，病人就常常能够达到长期完全缓解。但是对于另外的20%-30%病例，确实也有很不容易的治疗过程，他们常常对治疗反应不是特别好。这些反应不太好（病例），有时候并没有一些特突出的临床表现，有些年轻的病人就表现不太好。有些人病灶侵犯的范围比较广，更应该引起重视。比如有的病人在复发之后侵犯肝脏、侵犯肺脏、侵犯骨骼，所有侵犯这些脏器的这种复发的病例应该格外重视，因为这些病人有时候治疗起来反复的次数可能会更多一些。相对来说如果侵犯脏器相对较少的这种病例，也就是在淋巴结内为主的这种病例，我感觉治疗起来反应要更好一些。 Q4:初治霍奇金淋巴瘤的治疗方法 一般来说一个初发霍奇金淋巴瘤的治疗，我们都用标准的就是ABVD方案治疗。ABVD方案到现在为止一直是国际上包括国内治疗霍奇金淋巴瘤，特别是初治的霍奇金淋巴瘤的一个经典的治疗方案，也是一线的治疗方案。ABVD治疗方案包括四种药，这四种药是阿霉素、博莱霉素、长春地辛和氮烯咪胺。这四个药我们特别强调要规范的治疗，就是剂量要标准，疗程要足够，这样疗效才能更好一些。一般来说阿霉素我们用每平米25毫克，第一天、第十五天用。博莱霉素是每平米10毫克，第一天、第十五天用。长春地辛也是，我们常用的长春地辛的剂量是4毫克，第一天、第十五天用。最后一个就是氮烯咪胺，氮烯咪胺常用的剂量是每平米375毫克，第一天、第十五天用。只有剂量足够，疗程足够，疗效才能够保证。一般来说，霍奇金淋巴瘤，特别初治的，我们至少要治疗四到六个疗程。也有一二期的病例，治疗四个疗程之后病情已经达到完全缓解了，这时候可以做一些局部的放疗，放疗可以使化疗残余的病灶能够更好的消除。这里面特别给大家强调，就是关于结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤。这是一个比较少见的霍奇金淋巴瘤的亚型，它的发病率比较低，它的临床表现也挺特殊的。有哪些特殊呢？一个是它的病理免疫组化主要表现出以CD20阳性的B细胞为主要特征的这种霍奇金淋巴瘤。所以它的临床治疗和经典型霍奇金淋巴瘤也有所不同。我们在临床上对这种亚型的淋巴瘤采用R-CHOP方案就能够达到非常好的治疗效果。而且这种病例常常疗效非常好，长期缓解的病例特别多，而且能够达到一个非常稳定的效果。这样的病例发病率比较少，很多病人不是特别熟悉，甚至有些医生对这种亚型的治疗也不是特别清晰，容易造成治疗上的混淆，个别人甚至把它当成结节硬化型淋巴瘤来治疗，这样对它的治疗效果评判以及方案的使用都会造成一些不必要的混淆。这里我们特别强调一下。 Q5:复发难治霍奇金淋巴瘤的治疗方法 如果一线方案治疗疗效不是特别满意，我们可以先采用二线治疗方案，比如我们也常用的像beacopp方案。beacopp方案是一个比较经典的二线治疗方案。但是这个方案的骨髓抑制比较重，有效率虽然还行但也不是说非常满意。如果不能达到完全缓解，我们现在常用的一个叫MOAP方案，是由脂质体阿霉素、长春地辛和氮芥，以及强的松组成的一个二线治疗方案。我们在临床治疗中发现这个方案的缓解率比beacopp方案要更好，而且它的一个突出的特征就是骨髓抑制不是很重。这样一个在临床上使用不错的方案去年也被咱们国家的淋巴瘤联盟推荐为霍奇金淋巴瘤的二线治疗方案。有了这些二线治疗方案，相当一部分病人还能够达到完全缓解。如果说二线方案还不能够达到缓解的病例，这时候有一些病例可以考虑去做自体干细胞移植。但是我们不是特别推荐所有病例都去做自体干细胞移植。已经有数据提示，霍奇金淋巴瘤做自体干细胞移植并不是都非常理想，特别是在一些难治复发的。反反复复出现复发的这些病例，做了自体干细胞移植，病情稳定期常常不够满意。从国内的一些临床报道以及国际国外大宗的临床试验，这些病例做自体干细胞移植之后复发都非常快。所以如何选择霍奇金淋巴瘤复发后做自体干细胞移植，现在不论是国内和国外都有一些争议。在什么时候选择更合适，我们觉得还需做更多的临床探讨，再进一步推进这方面的工作更合适。 Q6:霍奇金淋巴瘤治疗中放疗的选择 放疗对淋巴瘤来说是一个非常好的治疗手段，特别是在霍奇金淋巴瘤。在很早以前霍奇金淋巴瘤的治疗，常常在一二期放疗作为主要治疗，就能够达到一个很好的治疗效果。现代特别是近些年来对于一二期的霍奇金淋巴瘤，我们也采用化疗和放疗结合，这样达到效果会更好。通常是化疗两到四个疗程之后，如果病灶基本消失就可以进行放疗。一般放疗做局部放疗效果会很好。如果说三四期的病例，范围特别广，这时候倒不是特别适合放疗。所以我们一二期的病例更强调放疗，特别是放疗和化疗结合，能够达到更好的临床效果。 Q7:霍奇金淋巴瘤治疗后的复查随访 病人在治疗完全缓解之后来医院检查的这些方面，应该引起大家的足够重视。很多病人觉得自己的病治好了，常常就不是特别在意了。霍奇金淋巴瘤和其他淋巴瘤一样，也存在复发和反复的现象，特别是像结节硬化型的这种霍奇金淋巴瘤，我们更不能大意。一般来说，从达到完全缓解开始，病人可以每两个月到医院门诊一次，进行一些血常规、血清学的检查，还做B超或者CT，对于原有的病灶，包括全身一些重要的淋巴聚集的地方进行一些扫描和探查，了解有没有形态学的变化。血清学检查我们可以查一查乳酸脱氢酶，β2微球蛋白有没有波动。通过这些检查了解病灶的稳定性，一般没有特殊情况下，我们可以每两个月查一次；有几次之后如果病情还是非常平稳，可以延长到三个月检查一次；以后再逐渐延长到半年检查一次。如果病情持续稳定有一年半到两年以上，还可以把检查的时间延得更长。这样子我们才逐渐能够确定病人达到长期缓解的状态。 Q: 专家对你说 对于一个初发的霍奇金淋巴瘤的病人，我首先跟大家说不要紧张。我们很多病人都会得肿瘤，如果说我们得了淋巴瘤，就比其他肿瘤要容易治一些；如果说我们得了霍奇金淋巴瘤，可能治疗预后会更好一些。所以请大家首先思想上不要有太大的负担和压力。第二，对于得了淋巴瘤来说，它究竟是一种病，我们要从思想上重视，要配合医生，该做的一些必要的检查，包括穿刺、B超、CT，我们尽可能地查全、查细，这样有利于医生对疾病的分期，对疾病的全面认识，安排合理的治疗方案。第三，我觉得我们要保持一个比较乐观的心态。由于你有一个正确的态度来看待疾病，有一个良好的心态，你就可以睡眠好，进食好，也就能保持你的一个免疫功能正常，这样在治疗的时候效果就会更好。有了这几点，我觉得一个初治的病人能够更有条件的配合医生达到更好的治疗效果。 杨清明 主任医师 解放军总医院肿瘤生物治疗科 专长：复发难治性淋巴瘤及疑难病例的治疗及创新疗法的使用 先后担任中国抗癌协会委员、中国老年学会老年肿瘤专业委员会执行委员、全军血液专业委员会委员、中华免疫学会高级会员，中华医学会北京血液分会委员、全军医疗药品评审专家委员会委员，担任人民军医杂志、解放军医学杂志审稿专家。 |
安徽信天游 发表于 2017-4-13 20:22
霍奇金里的CD20是不是都是（一）的？
屠海燕 发表于 2017-4-14 13:03
儿子去年霍奇金复发，2016年11月做了自体移植，一月后Petct显示CR。看了这篇文章，心里有点担心，不知道当 ...
同样的经历 使我们与你感同深受!
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