第二十五期 《专家说》 本期主题：滤泡淋巴瘤的诊断与治疗 视频无法自动加载的，请点击这里 Q1:什么是滤泡淋巴瘤 滤泡淋巴瘤实际上它还是跟细胞起源有一定的关系，细胞发展到，就是B淋巴细胞它发展到某一阶段，然后由这个阶段它形成了淋巴瘤，比如像滤泡生发中心，这样的淋巴瘤我们叫滤泡淋巴瘤。对于滤泡淋巴瘤来看它目前主要的病因是由于14、18号的染色体的易位，导致BCL-2基因的重排，引起了B细胞的过度的增生，增殖，恶性的转化，形成的淋巴瘤，我们现在叫滤泡淋巴瘤。 Q2:滤泡淋巴瘤能否被治愈 滤泡淋巴瘤在我们现在美罗华时代，在我们这么多新药的靶向治疗的时代，有更多的患者能够获得治愈。以前我们在没有美罗华没有好的靶向药物之前，滤泡淋巴瘤仍然是非常难以治愈的一类疾病。很多病人只是带瘤生存。但是在当今精准医疗的时代，特别是在美罗华时代之后，我们的更多滤泡淋巴瘤能够获得更好的一个治愈。总体来看，我们超过一半的病人可能都能获得非常好的一个治愈的情况。 Q3:1、2、3A级滤泡的诊断依据 1、2级滤泡和3A级滤泡实际是病理学的一个概念，它是指每个高倍视野的中心母细胞的数量。根据这个来判定它到底是1、2级还是3级，因为跟预后是密切相关的。我们也知道1、2级我们叫惰性，3A级我们也归到惰性；但是3B级的话，我们的治疗原则是按照弥漫大B的治疗原则来做的，因为它的侵袭性还是蛮强的。 Q4:滤泡淋巴瘤的治疗原则 在早期的时候我们更多的是追求治愈的情况。那么对早期的病人，比如说在1、2期的病人，如果没有高危因素，没有高肿瘤负荷的话，那么我们可能观察等待或者局部的放疗或者局部的手术切除之后，这样的病人就能获得很好的一个治愈。那么对于那些高肿瘤负荷的在早期的病人，我们仍然需要免疫化疗或者是免疫治疗才能获得更好的治愈。那么绝大部分病人实际上都属于3到4期的病人，那么对于晚期的病人，对于滤泡淋巴瘤，如果没有高危因素，如果没有高侵性的因素的话，这部分病人其实仍然可以选择观察等待。一旦病人再进展再治疗，病人的预后是一样的。那么对于那些B症状比较明显，高肿瘤负荷，所谓高肿瘤负荷比如单个肿块的直径大于7个厘米，或者是我们数3个肿瘤的直径那么都大于5个厘米。或者出现比如肝脾肿大，胸腹水，出现刚才我谈到的B症状。另外肿瘤的进展，比如说2到3个月能够增长20-30%，或者到6个月的时候大小增长50%以上的这样的肿瘤。我们叫它高危的一些因素或者是高侵性的一些表现，我们这部分病人仍然需要进一步来干预和治疗。所以总体滤泡淋巴瘤无论早期或者晚期，实际上我们要首先判断它，我们是采取watch and wait，还是更积极的一些办法，这个需要考量一个淋巴瘤专科医生的水平。 Q5:什么样的滤泡患者适合观察等待 很多的病人比如说低肿瘤的负荷，没有刚才我说的大包块或者没有一些B症状；肿瘤很稳定，都是很小的一些结节，小的淋巴结；没有乳酸脱氢酶的增高，没有相关的B症状；没有肿瘤增长的迅速，它的ki67增值指数比较低；在这样的情况下，如果没有这些治疗指征的话，没有肝脾肿大，没有胸腹水等等，那么这部分病人完全可以采取观察等待的办法。 Q6:观察等待是否会延误病情 很多的病人他不理解，得了一个恶性肿瘤，但你医生却让他采取观察等待的办法，他可能会不理解。但是作为一个专科医生来讲，你应该跟病人做一些耐心的患教，告诉他现在的病情可以不用治疗。那我想这是考量一个医生的专业水平和医患沟通的能力。对这部分病人来讲，其实给他早期的干预跟以后真要出现问题再治疗的话，病人总体的生存和预后是一样的，所以你要跟病人耐心的去解释和沟通。当然这个说起来简单做起来难，实际上很多的病人也并不理解。实际上临床现在过度的治疗或者是早期的一些干预，没有必要的一些治疗也非常的多，特别是对于滤泡淋巴瘤，这种惰性淋巴瘤。我们在这个病当中可以采用观察等待，但是需要更好的医患之间的沟通，非常重要。 Q7:滤泡出现弥漫大B转化的判断指征 我想滤泡淋巴瘤出现转化是滤泡淋巴瘤患者最为担心的一个事情。刚才我也谈到，整体的惰性滤泡淋巴瘤人群当中，它有33%的病人在整个发展过程中会出现转化。那么就每年我们一般来说3-5%的这样的病人可能会出现转化，就是低度恶性滤泡转化成大B，所以这部分病人我们要密切的观察。尽管我们采取watch and wait或者是长期的随访，我们还需要观察一些转化的危险的因素。刚才我也谈到了病灶突然的增大，出现了B症状，出现了胸腹水，出现了肝脾肿大，出现了血液学的异常，出现了骨髓的受累，然后PET-CT。PET-CT在滤泡淋巴瘤的价值实际上可能不如大B和霍奇金，但是对于诊断转化PET-CT很关键。如果PET-CT上SUV值大于17的话，那么它诊断弥漫大B出现转化的这种我们叫敏感性，应该在100%。也就是说一旦做PET-CT，这些包块以前是惰性，那么现在出现SUV值大于17的这样的情况，我们要高度可疑它出现了转化。那么如果SUV值小于11的话，那么滤泡淋巴瘤这个病人可能出现转化的机会不是很大。但是如果大于17的话，这是2016年BLOOD最新的研究结果，就是通过PET-CT我们也间接能够反映这个病人出现转化的可能性。所以这部分病人刚才我也谈到了，治疗还是非常的关键。 Q8:滤泡发生弥漫大B转化时该如何治疗 大家知道滤泡淋巴瘤是低度恶性的，中位生存时间都超过了10年，它是一个漫长的疾病。但是如果出现转化的话，那么有三分之一的病人可以出现转化，一旦出现转化的这些病人的病情相对来说就比较麻烦，甚至于我们觉得他们的预后要比普通大B的预后还要差一些。那么对这部分病人的话，我们专科医生的建议，尽快的强化的治疗，尽快的诱导缓解之后做自体造血干细胞移植，可能是根治这部分病人的最好的办法，目前来看。 Q9:滤泡淋巴瘤治疗方案分析 滤泡淋巴瘤实际上它的一线治疗方案，缓解率最好的三个方案。一个我们叫BR方案，苯达莫司汀加上美罗华；另外一个是RCHOP方案；那么其实在这里边缓解率最好的一个方案，CR率最高的一个方案是美罗华联合来那度胺这样的方案，我们叫R2方案。实际上R2方案本身就是一个chemical free的一个方案，我们知道来那度胺是肿瘤微环境调控的一个药物，它在套细胞淋巴瘤包括在骨髓瘤都获得了非常不错的一个结果；那么在滤泡淋巴瘤美罗华联合来那度胺的R2方案，它在一线治疗获得的CR率是最高的，完全缓解率最高，所以对这样的一个治疗我个人感觉到还是非常不错的。所以到滤泡淋巴瘤我们有来那度胺，有依鲁替尼，有MTOR抑制剂，PI3K的抑制剂等等，这些可能都是我们未来发展的方向。另外CART，那么CART现在是免疫治疗当中除了PD-1，PD-L1之外另外非常热的一个研究，我们中心很快也会开始CART的研究。CART在滤泡淋巴瘤仍然获得了非常不错的一个结果，所以未来在这些难治的滤泡淋巴瘤上CART可能会起到一个非常好的作用。RCHOP方案仍然是我们在滤泡淋巴瘤需要治疗的这组病人当中的一线治疗的标准的方案。 Q10:滤泡的维持治疗是否有意义 我个人感觉在我们国家，维持治疗，包括我本人的病人做维持治疗仍然是比较少，因为对病人的花费确实非常的巨大。因为2年的，这么多次的美罗华的维持治疗，而且很多地方医保不能报销。我们现在，对于那些肿瘤负荷比较大，经过诱导化疗之后达到了CR或者是一个PR状态，我们做2年的维持治疗，那么目前的结果就是PFS无进展生存得到的获益，但是我们仍然没有看到特别好的总生存的获益。那么刚才洪飞我们也聊到，对于这部分病人来看，没有进展对于他来讲无论从感觉上精神上可能是一个非常好的情况。所以在很多地区美罗华能够医保的情况下，我个人感觉到可以做维持治疗。但是在没有医保覆盖的这样的病人，你花了大量的金钱放在做维持治疗上，那么后期一旦出现复发之后，你可能经济上很困难，就无法再进一步做治疗。所以我个人感觉到这个事情主要是看到自己的经济条件，看看病人的情况，我们来做选择性的病人维持。毕竟跟国外不太一样，很多病区美罗华不能走医保。 Q11:复发难治的滤泡患者一定要移植吗 实际上复发的滤泡在美罗华时代仍然有一些争议，很多专家认为需要移植，也有很多专家认为不需要移植。为什么呢？这部分病人的治疗，刚才我也谈到了，治疗的难度仍然很大；我们追求的是病人的远期的生存，病人更好的生活质量。自体移植我个人觉得对于那些难治的病人仍然可以考虑，如果骨髓受累的话，没有达到骨髓的完全的缓解的话，自体移植上有很大的复发的风险。所以这部分病人如果骨髓缓解的不好的话，可能将来缓解之后我们更推荐的是异基因移植。 Q:专家对你说 广大的淋巴瘤患友们大家好。我想滤泡淋巴瘤对于大家来讲得了这个病可能会比较紧张，但是我告诉大家滤泡淋巴瘤并不可怕。一旦你得滤泡淋巴瘤之后，你需要听医生的话；更专业的治疗可以使这样的病人获得长期的缓解，或者得到一个非常好的治愈。希望大家能够跟医生有更好的沟通。  张会来 副主任医师，副教授，硕士生导师 天津医科大学肿瘤医院淋巴肿瘤科主任 专长：恶性淋巴瘤尤其是T细胞淋巴瘤的诊断和治疗 |
期待康复 发表于 2016-9-13 13:50
雨丝兄分析得更细。
华一杰 发表于 2016-9-13 14:24
雨丝大神的哪一篇啊，请发链接
c76de 发表于 2016-9-13 11:48
说的非常好啊解答了很多疑问，就是目前对于是否转化有点纠结了，我们初治的第一次pet报告suv最高是16
...
郑建华 发表于 2016-9-14 12:14
我也是很纠结，第一次做pet腹膜后SUV值18.9现在过去3个月了，身体没有什么感觉，最近又做了CT大小没有变化 ...
都要健康 发表于 2016-9-14 09:39
我家第一次pet ，有耳朵后面病灶suv 达到了22. 也是比较迷茫和纠结。第一次初次pet ct 就那么高，算转化 ...
期待康复 发表于 2016-9-13 14:40
滤泡性淋巴瘤怎么治？ https://www.house086.com/mobcent/app/web/index.php?r=webapp/share&tid=53719&fo ...
都要健康 发表于 2016-9-14 09:39
我家第一次pet ，有耳朵后面病灶suv 达到了22. 也是比较迷茫和纠结。第一次初次pet ct 就那么高，算转化 ...
同样的经历 使我们与你感同深受!
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