【专家说】血液携生殖专家解读淋巴瘤治疗与生殖 基础篇

克主任：化疗肯定会对淋巴瘤患者的生育造成一定的影响。但是因为人体的修复功能非常强，在化疗之后经过一段时间很多患者的生殖能力重新恢复。还有很多患者在后期可以生育正常的宝宝。

孔雀河：就是说我们还是有希望？

克主任：完全有希望。

 

孔雀河：克主任我们想了解一下化疗药物，对尤其是育龄患者的生殖系统，可能会造成什么样的影响？

克主任：化疗药物对于生殖系统确实有很大的影响。我们最常用的是烷化剂。烷化剂实际上对生殖有最大的影响，属于一种很高危的药物。烷化剂是时间依赖以及剂量依赖的。就是说随着化疗剂量的增加，可能对于卵巢和精子的影响越来越重。咱们先说男性病人。不同的化疗药物，对精原细胞是有影响的。比如烷化剂主要作用于精原细胞，一开始可能对精子的数量没有特别大的影响，但随着化疗剂量的增加，精子的数量活力越来越受影响。还有我们用的抗生素类的，比如阿霉素，就是直接打击精子细胞。一用上化疗，精子立刻就会减少。还有一些药物比如细胞周期非特异的MTX和长春碱，这一类药物的危险性相对小一些，可能会影响细胞凋亡。还有的药物可以影响细胞分化。这是对男性患者的影响。对于卵巢也一样。烷化剂可能会影响卵巢的功能，影响卵巢的分化等等。

 

孔雀河：马主任，刚才克主任也提到，我们淋巴瘤患者在治疗过程中，如果打化疗，可能会有一些药物对生殖系统造成损伤。那么从医学专家的这个角度来看，我们患者能否在治疗前或治疗中通过哪些干预手段，来做一下自我保护呢？

马主任：刚才听了克主任介绍化疗药物对于生殖功能的影响。这个影响可能因人而异，因方案、时间还会不同。对有的患者可能影响很大，有的损失可能是不可逆转的。这个时候就要考虑到我们能不能在还没有损伤之前，把生殖的能力保存起来。方法现在已经也有很多。对男性来说，非常简单就是精液的冻存。应该到卫生部批准的精子库进行精液的冻存，这个方法非常简单。对于女性来说，相对会比较复杂。生殖能力的影响主要是关于卵巢功能的影响。我们可以冷冻卵细胞或冷冻卵巢的皮质。卵巢皮质可以通过腹腔镜把它切下来一部分，然后分成非常小的一薄片冻存起来。当你治愈了以后，可以生育了，我们把这个卵巢的薄片再移植回去。可以移植在卵巢的原位，也可以移植在手臂、腹壁的皮下，血运丰富的地方。卵巢的皮质有血运能够存活，我们用促排卵药物后就可能有卵泡的生长。可以取出卵细胞，通过IVF就是试管婴儿的技术帮助怀孕。

              卵细胞的冻存和胚胎的冻存，我们需要在治疗以前化疗前进行。有这样的方法所以很希望，一经诊断后患者可以及早到生殖医学中心或者生殖医学的专科医生那进行咨询，寻求相应的保存方法。当然在化疗过程中，为了减少化疗药物对卵巢的影响，也可以同时进行。比如说冻存了生殖细胞或者卵巢的皮质后，同时也可以采用药物对卵巢进行保护。越早越好。让卵巢尽早地进入到休眠的状态，相当于青春期前的状态。这个时候卵泡是非常小的，它处于非常原始的状态下，对化疗药物的敏感性会降低，有可能会减少化疗药对卵巢尤其是原始卵泡的影响。这是可行的，但这个治疗呢因人而异，它的有效性也不能肯定。对有些人可能有一定的帮助，对有些人可能无效。所以一定要咨询生殖医学的专家，是否适合采用这样的方法，可以用GnRHa治疗。

 

克主任：马主任，我也有个问题。实际临床上有些男性病人，也想去冻存精子。但精子库的检查需要两周的时间，而高危的病人没有时间等上两周，造成很多人实际上没有办法实现冻存精子。你们那个地方冻存检查是否会快一些？

马主任：我们北京大学生殖医学中心现在也积极在筹备精子库。精子库对捐精者检查的流程需要两个星期。但是对于这些需要化疗的癌症患者，或者特殊的一些患者，我想是有些方法能够尽早的进行检查，或者缩短检查的时间。我想应该是可行的。

克主任：其实有些病人，在病理出来后还需要等一定的时间，因为病理出来以后可能还需要做全身的检查。在这个时候如果及早的有这种意识来做精子的冻存或者卵子的保护，还能抓住一定的时间。除非那些刚刚我们说的特别高危需要立刻进行化疗的，也许没有足够的时间，但是一般的病人其实是能抢出这个时间来的。还有一个问题，就是我们现在的化疗中，正像刚才马主任说的，如果有病人要进行卵子保护，卵子保护前还需要进行一些检查，不是说化疗大夫直接去打这个卵子保护的药物，对吗？

马主任：对。有的人可能月经周期不合适，所以一定要进行个体化的选择。有的患者可能有效，有的患者可能不适合，只是有这样的途径。刚才克主任说的非常对，一旦确诊了这个疾病，一定要尽早地去咨询抢出时间来，给治疗和预防保存的措施争取时间。

 

孔雀河：克主任，我们知道早前有一些化疗的方案，可能存在一些对生殖影响比较大的药物。但是现在有些药物做了替代，减少对我们患者的生殖的损伤，这方面能做一下介绍吗？

马主任：这个国际上有明确的研究，比如说过去霍奇金淋巴瘤主要用的是ABVD和MOP方案交替进行。但是在研究中，人们发现MOP方案里的甲基苄肼，对于生殖能力有明显的影响。所以现在基本上用的是ABVD方案。我想只要是专科医院的医生，可能对这些方案都会比较了解，尽量避免使用含甲基苄肼的药物。但是对于一些高危的病人，可能避免不了用含甲基苄肼的BACOPP方案。在这种情况下可能首先要治好病，不是说先考虑他的生殖能力。归根结底，还是要到一些比较有经验的中心去治疗，他们能对这些国际上最新的药物方案比较了解一些。

 

孔雀河：克主任，之前我们了解了一下化疗对我们患者的影响以及注意事项。那我再问一下，我们有些病人还需要进行后期的放疗治疗，那么放疗治疗过程中对生殖系统有一些什么样的影响？

克主任：化疗对生殖的影响也是肯定的。有人研究认为0.5Gy以下的，对生殖系统没有太大的影响。0.5Gy以上，对40岁左右的卵巢功能已经不是特别好的，可能影响会稍微大一些。比如自体干细胞移植如果用全身放疗，可能要8Gy。这种对生殖能力确实有很大的影响。所以如果我们要做全身放疗的时候，有条件的，可以在卵巢的部位进行屏蔽。刚才马主任已经说了，对于男性患者来说比较简单，在全身放疗前把精子冻存就可以。

 

孔雀河：克主任，请您帮我们患者分析一下，自体移植对愈后生育是否存在一些影响呢？

克主任：自体移植主要取决于他的化疗的用药。刚才我们说了烷化剂，环磷酰胺是自体移植用的一个主要药物。环磷酰胺的影响和剂量是相关的，高剂量的环磷酰胺对生殖系统可能影响会更大，损伤程度也会更深。但不是说自体移植之后，就不能再生育。有很多病人，实际上自体移植后几年如刚才我们提到人体的修能力还是很强的，很多患者几年之后重新恢复了正常的生殖能力。现在生孩子的患者也确实是有。甚至异体移植，我们知道异体移植其实化疗剂量比自体移植还要大，但异体移植之后也有很多患者能正常生育。

 

克主任：我想可能很多病人实际上是在关心：我现在能不能生育，我这个卵巢现在恢复到了生育的时候了吗？还有精子的活力够不够做生育前的准备？这是不是也有一些检查方法。

马主任：对，也就是判断他现在的生育力是否受到影响。是否能够正常地自然怀孕，还是已经不能怀孕没有生育的能力，或者是否能够借助于助孕的技术帮助怀孕。要经过一系列的检查。除了身体的检查确保身体各个器官功能正常，可以耐受孕期的负担。同时男性要进行精液的常规分析，包括精子的密度、精子的活动力、前向运动的活动比率、以及精子畸形比率。女性患者的生育力的评估主要包括子宫是否正常。有些患者，有可能在治疗过程中长时间闭经导致子宫的缩小，这个不用担心，可以通过人工周期的方法，让子宫慢慢的恢复正常。但如果是卵巢的功能受损，要评估是卵巢功能衰竭还是卵巢功能下降还是卵巢功能正常。这是非常关键的，决定我们采用什么样的方法来帮助患者受孕。如果卵巢功能衰竭，目前没有很好的办法能够治疗。可以采用赠卵的方法，就是要其他女性朋友赠卵给你，这个卵细胞跟您丈夫的精子受精形成胚胎，再放到您的子宫里面受孕。这还是您丈夫的生物学的子代，是你自己怀孕的，所以这也是一个非常好的办法让你能够怀孕。如果卵巢储备功能低下，可以采用积极地助孕，积极地促排卵，做试管婴儿的方法，能帮助你怀孕。那么如果卵巢功能正常，可以帮助你监测排卵、卵巢排卵功能是否正常，指导同房，有些患者可能会很快怀上孕。如果还怀不了孕，同时还要检查输卵管是否有异常，还有其他因素会影响生育的。

 

孔雀河：马主任，我们有些女性患者在化疗的过程当中，可能会出现经期紊乱，这个时候她可能就有点担心是不是这个药物对生殖系统造成损伤了呢？

马主任：像刚才克主任也提到的化疗的药物或者放疗的治疗，对生殖腺、性腺影响是非常大的。性腺的功能受到影响以后，对女性朋友来说，月经就会受到影响，有闭经或者月经减少。这个时候因为在治疗过程当中我们要抓主要矛盾，还是要治疗这个疾病为主。如果没有影响到你的生活质量，可以不用管它。但如果说月经量增多，要采取积极的措施减少出血，这样有可能会影响她生命，贫血会影响她疗效，所以是要干预的。如果月经量减少，可以不用干预。但如果说会出现很多更年期的症状，潮热或者疼痛等症状。如果时间很长的话，这种低雌激素的症状可能会导致骨质疏松还有心血管疾病。这个时候可能要跟血液科的专家一起商量要不要给予激素的补充治疗，这样的话可能会改善她的生活质量。

 

孔雀河：我们血液科的专家对于治疗后的患者的生育时间有没有一个建议？

克主任：因为淋巴瘤的患者的染色体是非常容易出现畸变的。在化疗之后畸变率会增加。有的病人打了三四个周期，他的染色体畸变就更多一些。但随着化疗的结束，有一部分患者的这种畸变逐渐又消失了。虽然没有科研的这种研究证据，但是我们希望，最好是在5年之后。那么如果岁数比较大觉得5年太长了，我想3年也是应该等一等的。因为在两年左右免疫系统可能才能恢复到完全正常。也有一些患者，可能在怀孕的过程中出现的肿瘤；我们过去甚至有的病人就是怀着孕打的化疗，她的孩子现在已经20多岁了，是一个完全正常的孩子。所以不一定说化疗就生不出正常的孩子来，各种情况可能都会出现。意外怀孕了，那么就是最好像马主任刚才说的去做一下这个胎儿的检查。

 

孔雀河：克主任，想问一下，我们有很多女性患者在怀孕的时候会担心一个问题：大家都会说怀孕可能会造成身体的免疫功能低下，可能会增加复发风险。这个情况请给我们介绍一下。

克主任：这个呢，没有明确的相关报道。但是我们都知道，怀孕其实对任何一个女性来说，都是一个风险比较大的时机。特别是在怀孕期间，还有一些女性可能会出现比如说白血病或者妊娠相关的血小板减少等相关的血液性疾病。所以到底能不能复发，其实主要和她的身体状况是相关的。我想这些病人应该在孕期注意，比如生活规律不要过度疲劳，做这些预防。真正的说怀孕期间是否会造成疾病复发，现在好像没有太多相关的报道。

 

孔雀河：主任还是提醒我们，不管你是否要怀孕还是已经在怀孕当中，都是要把自己的生活规律放在第一位，这个是保证我们大家身体健康提高免疫力的一个最好的方法！

克主任：其实我想疾病和生活习惯是有一定相关性的。很多病人其实都是在心理压力过大，或者生活不规律，或者过度疲劳的状态下出现的这种疾病。所以不光是对孕期或想要生育的青年们有这方面的建议，所有的病人其实在肿瘤疾病好了之后，都要非常关注身体状态，生活要规律，精神压力要释放，要解压。这样子对这个疾病长期的治愈，都是有帮助的。

 

孔雀河：最后我们还想问一下问题，就是淋巴瘤它的遗传性。

克主任：这牵扯到肿瘤的遗传性问题，其实现在很多疾病都是和遗传相关的。比如说父母如果都有癌症的话，我们会说这个家族可能有癌症家族史。这个其实就跟高血压一样，高血压心脏病父母有了，子女患病可能性会比其他人要稍微高一些。但是像刚才马主任已经提过这个遗传的问题，这个相关性可能相对来说偏小一些，不是说父母得了这个，子女一定要得。而且，就是确实是有一定的遗传相关性，但通过后天改善他的生活习惯，改善他的精神压力、生活规律这些方面，也有可能改善他得病的几率。

克主任：今天我非常高兴能在“淋巴瘤之家”和我们的淋巴瘤患友们一起交流。特别是我很高兴能和马主任一起来交流生殖的问题。“淋巴瘤之家”为患者做了很多的工作，那我也很高兴借助这个平台，祝我们的淋巴瘤的病友们，早日恢复正常的生活，有更好的生活质量。

马主任：我今天真的非常的荣幸能够来到“淋巴瘤之家”，跟大家一起来探讨关于生育相关的问题。我会和同道们一起继续努力，探索出更多的方法，能够帮助大家。大家一定要加油，一定要有信心。

克晓燕 教授，主任医生，博士生导师

北京大学第三医院血液科主任

专长：恶性淋巴瘤的治疗，造血干细胞移植

北方地区淋巴瘤协作组发起人和主要领导者，中华医学会淋巴瘤学组副组长，中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会常委 ，主编《淋巴瘤》《淋巴瘤诊疗手册》

马彩虹教授，主任医师、博士生导师

北京大学第三医院生殖医学中心副主任

专长：子宫内膜异位症合并不育、反复胚胎移植失败、宫腔粘连、子宫肌瘤等疾病的诊断与治疗。

中华医学会生殖医学分会青年委员会副主任委员，中华医学会妇产科北京分会委员，北京市中西医结合妇科分会委员， 主编国家“十二五”重点图书《生殖医学微创手术学》。