淋巴瘤治疗如何进行疗效评估？

闲翁雅稚 · 发表于 2024-10-28 17:43:15

1淋巴瘤的疗效评估标准
视频时段：0'15" - 4'37"
   2014年，在Lugano国际淋巴瘤会议上发布了一个疗效评价标准，也是我们目前在临床上正在应用的评价标准。这个标准采用Deauville 五分法，根据纵隔血池和肝脏血池来做一个参照，对病灶进行一个评分，具体标准见下表。评分为1到3分的病人，我们认为是一个阴性的结果，4到5分是一个阳性的结果。
      CR，完全缓解：就是没有残留病灶，或者说有残余病灶，但PET-CT评分是1-3分*。
      PR，部分缓解：评分4-5分，但跟基线相比，SUVmax是下降的，没有新发的病灶出现。
      SD，疾病稳定：评分4-5分，和基线相比没有明显变化。
      PD，疾病进展：评分4-5分，但是跟基线相比，SUVmax有明显的升高，或者出现了新的病灶。
   *病人在做PET-CT的检测之后，评分是1-3分，完全没有代谢异常的这种情况，会评为CMR，完全代谢缓解。根据现有的疗效评价标准，CMR和CR二者是等同的。
   2不同检查方法做疗效评估的适用症
视频时段：4'38" - 6'50"
   淋巴瘤的疗效评估最常用到的是CT或者增强CT。B超一般不作为疗效评价的工具。
   磁共振有其应用的优势，尤其是对于头部，比方说中枢淋巴瘤、发生在头颈部的像NK/T细胞淋巴瘤等，相较于CT来讲，它在解剖结构上的优势更明显。
   CT或者磁共振还是传统的影像学的手段，主要看的是解剖和肿瘤体积大小的变化。
   PET-CT是从代谢和分子影像上面来对疗效做更精准的评估。跟CT相比，PET-CT能够更精准的去分期，尤其是对于一些结外部位的判断，比如骨、肠道的病变，PET-CT比CT要更精准，优势明显。
   PET磁共振，更多应用在原发中枢的淋巴瘤，以及像NK/T细胞淋巴瘤等在CT检查中优势不那么明显的一些亚型。
   3结疗和中期评估结果的预后提示
视频时段：6'51" - 9'15"
   疗效评估包括结疗评估和中期评估。
   结疗，就是所有的治疗结束，比如弥漫大B，六个周期的RCHOP打完了，或者霍奇金淋巴瘤四个周期或六个周期的ABVD打完，进行结疗的PET-CT的疗效评估意义是非常明确的。
   弥漫大B完全缓解的病人里面除了20%-30%左右的病人有可能复发，其他的病人是可能长期存活的。但对于在一线治疗没有达到完全缓解，仅仅只是PR甚至是PD（原发耐药）的这样一部分患者预后是比较差的。
   而中期PET-CT评估能够达到完全缓解的弥漫大B病人，远期的生存也是要优于中期PET-CT评估阳性的患者。
   4结疗和中期做PET-CT评估的时间选择
视频时段：9'16" - 13'14"
   结疗评估有一个非常明确的时间。免疫化疗结疗后，一般在6到8周进行
      PET-CT检查；放疗，则是结疗后8到12周进行PET-CT检查。我们一般建议选一个共通的时间，即8周以后进行PET-CT结疗评估。
      对于中期评估来讲，在两个周期的化疗之间留给评估的时间是非常有限的，比方说ABVD只有两周的时间， RCHOP是3周，这个当中还涉及到患者的给药时间，还有一些副反应处理的时间。对于中期PET-CT，一般建议至少在上一周期化疗结束后三周的时间进行。但是完全等到治疗结束三周，可能下一个周期治疗就要开始了，所以我们只能说尽可能的离上一个周期的时间稍微远一点。
      对于中期PET-CT评估，更重要的是在第几个周期之后来进行PET-CT的评估。
   目前进行中期PET-CT评估，推荐在两周期结束后和四周期结束后进行中期PET-CT评估。比方使用RCHOP方案的弥漫大B患者，中期PET-CT评估就是在两周期或者是四周期之后进行。而霍奇金，基本上在两周期的ABVD的治疗之后，就应该进行一个中期PET-CT的评估，然后根据评估结果来决定下一步是继续原方案，还是需要去升级，或者有些甚至可以把某些化疗的药物，比如说博来霉素拿掉。对于BV-AVD的治疗，可以作参照，在两个或者四个周期之后来进行。
   5PET-CT在淋巴瘤评估各阶段如何应用
视频时段：13'15" - 15'53"
   BLOOD杂志上的一篇综述提到，对于中期PET-CT评估，可以在两周期、四周期进行，后面再加上一个结疗的PET-CT。但是至少在湖北，PET-CT是不报销的，这个费用对于患者确实是一个比较大的负担。
   我们一般会在四周期的时候做一个中期的PET-CT。
      在结疗之后，也就是治疗结束的8周以后，我建议在经济条件允许的情况下去做一个PET-CT，来最终确认疗效。
      不管病人是接受RCHOP、ABVD还是其他方案，在中期PET-CT评估是一个完全缓解的状态，而后续治疗过程中出现进展的情况，也是有可能的。所以即便在治疗中期的评估是完全缓解，也推荐结疗后再次进行PET-CT评估。
   我们不太建议在后期的定期随访当中用PET-CT来复查。PET-CT是一个非常好的工具，但是确实费用还是比较的昂贵，所以常规进行结疗之后的定期复查，比较推荐传统的CT或者是增强CT。某些特殊的部位，比方说中枢或者是头颈部这些地方可以用磁共振来进行复查。
   6淋巴瘤疗效评估的新技术新方法
视频时段：15'54" - 18'32"
   目前的疗效评估，不管是CT也好，还是PET-CT也好，都是看我们身体里面到底有没有包块、肿块。在骨髓里面，或者血液里面，微小残留病或者是循环肿瘤DNA的检测，这个是我们未来需要去努力的一个方向。
   在淋巴瘤里面，我们强烈建议慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤，以及套细胞淋巴瘤、多发性骨髓瘤，在做影像评估的同时去检测MRD的情况。
   而霍奇金淋巴瘤、弥漫大B细胞淋巴瘤，不是像小淋或慢淋那样容易检测到。像这种肿瘤，我们现在更多的聚焦循环肿瘤DNA，应用现代的测序的方法来做一个检测。目前来讲，ctDNA在淋巴瘤当中的应用还是在一个起步和探索的阶段，无论是国内国外，大家都非常关注这样的一个问题，但是ctDNA目前从技术的层面及临床疗效的对应上还有很多的工作需要去完善。