代问诊于2022年12月2日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史 男性，56岁 2022.82月余前无意中发现左侧腋窝一鸡蛋大小肿物，活动度可，无压痛、无发热、咳嗽、胸闷、头昏等不适，于2022.6.15省肿瘤医院行腋窝肿块穿刺，病理报告：镜下见散在分布淋巴细胞，部分细胞退变明显，建议组织学检查进一步明确诊断。 2022.8.11因双肩疼痛，无其他不适，前往黄石市中心医院行左侧腋窝淋巴结切除术。 2022.8.17市中心医院病理诊断：(左腋窝淋巴结)考虑非霍奇金淋巴瘤，T细胞来源。建议上级医院会诊进一步明确诊断。 2022.8.23省肿瘤医院病理会诊：(左腋窝淋巴结)非霍奇金T细胞淋巴瘤伴坏死，考虑外周T细胞淋巴瘤， 2022.8.25医院就诊，心电图：窦性心律；心电图正常范围。心脏超声未见明显异常。查血：免疫球蛋白M 0.38 g/L，谷丙转氨酶70 U/L，碱性磷酸酶132 U/L，γ-谷氨酰转肽酶146 U/L，乳酸脱氢酶297 U/L，超敏C反应蛋白1.9 mg/L，氯97.2 mmol/L，尿素11 mmol/L,尿酸500 umol/L，白细胞计数16.73 G/L，中性粒细胞13.2 G/L，淋巴细胞9%，单核细胞1.96 G/L，嗜酸细胞0.1%，红细胞计数6.19 T/L，血红蛋白128 g/L，EB病毒DNA外周血单个核细胞)3.28*10^3拷贝。 2022.8.25医院行PET-CT：左侧肩胛骨周围软组织代谢增高灶(范围约85*50*129mm,SUVmax15.4)、全身骨髓代谢不均匀增高(SUVmax7.9)，考虑淋巴瘤浸润灶；左侧锁骨上下区、左侧腋窝、左侧胸壁肌间隙可见淋巴结增多，部分增大，代谢增高(最大位于左锁骨,截面约24*12mm,SUVmax3.2)；右侧腹壁结节样增厚，代谢增高(SUVmax6.5)，考虑淋巴瘤浸润可能；双侧颈部淋巴结增多，代谢无明显增高，建议观察；双肺散在微、小结节，直径3-5mm，代谢无增高；左肺上叶、双肺下叶条索灶；脾大，代谢无增高；副脾；肝多发囊肿可能；左肾囊肿；左侧上颌窦炎。 2022.8.26 CT：双肺多发微小结节；双下肺散在条索灶；左侧锁骨下窝、腋窝淋巴结增多、增大，左侧腋窝及侧胸壁皮下椭圆形低密度影，考息局限性积液可能，周围渗出并软组织水肿。彩超：左侧胸壁皮下组织水肿。骨髓细胞学：异常淋巴细胞占28%骨髓象，考虑淋巴瘤浸润。 2022.8.26医院予以第1周期CHOPE方案(CTX 750mg/m2 d1+长春新碱2mgd1+吡柔比星50mg/m2 d1+强的松110mg d1-5+依托泊苷100mg d2-4)治疗。 2022.8.29医院病理会诊：(左腋窝)淋巴结外周T细胞淋巴瘤，非特指(PTCL, NOS)。免疫组化：CD2(+)，CD3(+)，CD5(+)，GATA3(+)，CD30(VENTANA)(约5%异质性+,阳性对照+)，ALK1(-)，CD4(-)，CD8(-)，CD7(部分-)，TdT(-)，CD34(-)，ERG(-)，CD56(-)，GrB(-)，TIA-1(-)，CD25(-)，CD19(-)，P63(-)，P53(散在弱+,野生型)，Ki-67(LI:40-50%)，EBER-CISH (-)。原单位免疫组化：CD10、BCL6、BCL2、CD20和CD79a(-)，CD21(少许残存FDC网+)。 2022.9.5血常规：白细胞计数0.66 G/L，中性粒细胞0.03 G/L，血小板计数46 G/L；9.6血常规：白细胞计数0.68 G/L，中性粒细胞0.09 G/L，血小板计数26 G/L，提示化疗后骨髓重度抑制，予以升白及升血小板治疗，予以营养支持治疗后好转。 2022.9.19 CT：双肺多发微小结节，较前相仿；双肺下叶条索灶，较前好转；左侧锁骨下窝、腋窝淋巴结增多、增大，较前部分缩小；左侧腋窝及侧胸璧皮下椭圆形低密度影，范围约22*18mm，考虑局限性积液可能，周围渗出并软组织水肿，较前病灶缩小，渗出稍好转。血浆EB病毒核酸阴性。 2022.9.19、10.9予以第2-3周期CHOPE方案治疗，剂量同前。 2022.11.1因疫情无法前原医院化疗，于是在另一家医院予以第4周期CHOPE方案治疗，其中依托泊苷剂量调高至150mg，CHOP的剂量下调了15%，主治说按标准上化疗患者无法耐受。 2022.11.2 CT：左侧腋窝(11*10mm)、左侧锁骨上下区、左侧胸壁肌间隙淋巴结增多、部分稍大，考虑为淋巴瘤可能；左腋窝术后表现；右侧第11肋外后方腹壁/腰部软组织增厚；脾大；左上颌窦炎，鼻中隔右偏，左侧下鼻甲肥厚；双侧咽隐窝稍窄；双肺多发小结节影，增殖灶可能，建议随诊复查；肝脏及双肾囊肿；盆腔少许积液。 2022.11.4骨髓细胞学：异常淋巴细胞占23%，考虑淋巴瘤白血病期。骨髓流式：有核细胞中，20.24%为表型异常的成熟CD4-CD8part+T细胞，FSC 和ISSC较正常淋巴细胞大，考虑为T细胞淋巴瘤可能性大。 2022.11.13血象：白细胞0.59 G/L，中性粒细胞0.23 G/L，血小板11 G/L，血红蛋白53 g/L，红细胞3.03 T/L，CRP 43.9 mg/L。入院后予以升白、输注血小板等治疗；11.16出院，血小板23，出院当天突然不明原因全身疼痛，走路困难，只能靠止疼药缓解（早晚各一片），乏力、头晕。 2022.11.29(4疗后)医院行PET-CT：右侧第11肋后方腹壁/腰部软组织增厚，代谢异常增高(SUVmax14.7)；广泛骨髓代谢异常增高(SUVmax3.6-13.0)，其中双侧股骨及肱骨髓腔异常软组织密度影，考虑为恶性淋巴瘤浸润，且治疗后病灶活性残留；左侧颈部锁骨上下区、左侧腋窝及胸壁肌间隙(0.9*1.1cm,SUVmax1.8)多发小淋巴结，部分代谢轻度增高，考虑治疗后大部分病灶活性受抑，仅少部分病灶活性残留；脾大，代谢增高(SUVmax3.7)，请结合临床；双侧胸腔少许积液；左侧腋窝术后改变；双侧上颌窦炎；双叶甲状腺多发小结节，0.3*0.4cm，代谢无异常增高，考虑良性病变可能性大，建议超声复查；余双侧颈部小淋巴结，代谢无异常增高，考虑非特异性改变可能性大，建议定期复查；右腋窝(1.0*0.7cm)、纵隔(0.8*0.4cm)及双侧腹股沟(1.3*0.8cm)多发淋巴结，代谢无异常增高，考虑多为非特异性改变；双肺多发小结节，代谢无异常增高，考虑炎性增殖灶可能性大，建议定期复查；心腔及大血管密度减低，提示贫血；肝多发囊肿；双肾囊肿；L4椎体许莫氏结节；左髂骨骨岛。(纵膈血池SUVmax2.0,肝脏血池SUVmax3.4) 2022.11.30血象：白细胞7.38 G/L，血小板45 G/L，血红蛋白74 g/L，中性粒细胞4.72 G/L。 患者状态： 一疗后，骨髓抑制严重，共住了10天院升血治疗；二疗后状态不错，血项掉最低值后，打三天短效后升起来较快；三疗后状态一般，食欲不佳，恶心，快四疗前身上有些不明原因疼痛；现在打完四疗过几天要做PET中期评估 ，但是按照三疗后的CT及骨穿结果表明化疗效果不太好，主治意思没有PET评估也不能单看骨髓情况判定方案无效；四疗化疗后骨髓抑制情况比一疗更严重，出院前打了两针长效，血小板掉到33的时候就去医院打了两天升白和升板，但是最严重的一天白细胞还是掉到0.88，粒细胞 0.23，血小板11，于是紧急住院输了一次血浆和血小板 ，第二天血小板到24，隔一天血小板又是15了，所以四疗完出院后骨穿结果出来后还没吃西达本胺；四疗后骨髓抑制现象太严重（急诊都下了病危通知单），住院治疗缓解出院后，身上不明原因全身疼痛 血小板从11.16-11.25缓慢爬升至正常值后到29、30号又陡然跌落至35； 病人当前很虚弱，头晕、乏力，身上痛感较16号出院那几天的疼痛要缓解一些，但仍然时不时痛一下，影响睡眠及食欲，判断目前的方案不耐受。
疑问 1、1疗后肩胛骨最大的肿瘤视觉上消下去了，中期PET-CT没看到有肩胛骨肿瘤的描述，不知道肩胛骨的肿瘤是否消掉，还是没有描述清楚？根据患者4疗后的PET-CT评估结果，请主任做出疗效评价，如果进展，有哪些二线方案可选？请主任出具下一步的治疗方案和用药规范。 2、根据二代测序结果，有哪些靶向药物可以加用？ 3、身上不明原因全身疼痛 ，是升白升板针引发的药物性疼痛，还是骨髓肿瘤引起的疼痛？如何分辨？ 4、血小板从11.16-11.25缓慢爬升至正常值后到29、30又陡然跌落至35，有哪些原因可能引起？针对骨髓抑制的问题，有哪些好的预防措施？如血象升不上来，是否无法尝试新的治疗方案或靶向药？几次化疗骨髓的效果都不显著（一疗前28%，三疗后23%），单用西达本胺有效率如何？ 5、除常规化疗外，CAR-T治疗是否可行？患者目前的情况是否可耐受？哪些靶点可以尝试？有效率如何？ 6、什么情况下建议衔接自体移植？自体和异体如何选择？如患者不耐受是否可换靶向药等维持治疗？
答复 1、患者4疗后PET/CT评估:“右侧第11肋后方腹壁/腰部软组织增厚，代谢异常增高(SUVmax14.7);广泛骨髓代谢异常增高(SUVmax3.6-13.0)，其中双侧股骨及肱骨髓腔异常软组织密度影，考虑为恶性淋巴瘤浸润”结合11月4日骨髓细胞学检查:“异常淋巴细胞占23%，考虑淋巴瘤白血病期”评效SD。如有疑问，必要时可腹壁、骨髓腔软组织影穿刺活检明确诊断。 2、没有标准二线方案，可尝试:西达本胺+来那度胺(或维耐克拉/地西他滨)+GDP(或Gemox/DICE/ICE)，如患者血象不能承受，可将方案周期内分两次打入或减量。及时评估，无效及时换方案。如经费可以，也可尝试 CD30 单抗或塞利尼索联合上述化疗。未达CR前一般不考虑维持治疗 3、NGS 显示患者伴 TP53突变，提示可能对化疗不敏感。可加用来那度胺、维耐克拉(及如2所提靶向方案) 4、如加用靶向药物换化疗方案仍不满意，可考虑CD5、CD7 CarT 治疗。 5、如是升白针引发的全身疼痛，多在打升白针后、白细胞上升前出现，停升白针后数天内疼痛消失，肿瘤痛则需打化疗后疼痛明显减轻或消失。 6、注射升白、升血小板针(或药)后，部分患者会出现白细胞、血小板先升高后下降，然后再稳定升高的过程。为药物先促血细胞从循环池、骨髓储备池释放，第二高峰是促干细胞分化所致 7、骨髓抑制是化疗常见的副作用，各患者反应不同，并随化疗周期增加逐渐加重，也是老年患者无法承受较高剂量化疗影响疗效的重要原因。酌情调整用药、剂量、加强支持治疗、也可中、如能获得CR可衔接自体移植。如不能获CR，异体移植复发率也会较高。
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