代问诊于2022年7月6日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史 女性，45岁 2019.11因右中腹隐痛，夜间加重，无恶心、呕吐，无胸闷、气喘，未在意未诊治，就诊于南召县人民医院查腹部CT：中腹部右侧占位；肝脏多发小囊肿；盆腔少量积液；双侧胸腔少量积液。肠镜提示慢性结肠炎。后仍间断腹痛，为求进一步治疗入附属医院检查。 2019.11.25增强CT：回盲部占位可见类圆形软组织肿块影，大小约为50*64mm，CT值为39hu，增强CT值约为62hu,临近可见多个肿大淋巴结影。超声：肝囊肿；胆囊息肉样变；左侧甲状腺不均质结节，大小约4*2mm(TI-RADS:3)；双侧乳腺呈增生样改变；右侧腹腔囊性包块(最大73*58mm)，性质待定。 2019.11.29医院病理诊断：(回肠末端)弥漫大B细胞淋巴瘤，非特殊性，非生发中心源。、FISH：未见C-myc、Bcl-2、Bcl-6基因断裂，也未见其基因拷贝数改变；送检组织标本中未见基因断裂，也未见其基因拷贝数改变。 2019.12.3骨髓细胞学：粒系增生活跃，中性中幼粒、分叶核比值增高，晚幼粒、杆状核比值减低，部分浆内颗粒增多、增粗；红系增生活跃，中、晚幼红比值增高，各期形态大致正常，成熟红细胞大小基本一致，色素充盈好；淋巴细胞比值偏低，形态大致正常；巨核443个，血小板成堆易见。 2019.12.5省人民医院行PET/CT：回盲部肠壁肿块样增厚，放射性摄取明显增高(直径约68mm,SUVmax23.6)，周围肠系膜多发结节放射性摄取明显增高(最大短径约13mm,SUVmax 7.6)，符合淋巴瘤侵犯改变；左颈部淋巴结代谢轻度增高(短径约6mm,SUVmax1.8)，考虑为炎性；诊断为回盲部弥漫大B细胞淋巴瘤II期。 2019.12.5予以第1周期R-CHO方案(美罗华0.6g+表柔比星50mg+环磷酰胺1g+长春地辛3mg)化疗，为避免肿瘤迅速消退出现肠道穿孔暂不应用泼尼松。 2020.1.1予以第2周期R-CHO方案(美罗华0.6g+脂质体阿霉素60mg+环磷酰胺1g+长春地辛3mg)化疗，为避免肿瘤迅速消退出现肠道穿孔暂不应用泼尼松。 2020.1.19(2疗后)增强CT示：回盲部占位可见类圆形软组织肿块影，大小约30mm*31mm，增强CT值约为41hu。肠镜示：无痛苦循腔进镜至回肠末端约20cm、退镜观察见回肠末端见溃疡性新生物生长、质脆易出血；回盲瓣呈唇样、开闭可，阑尾窝可见；所见升、横、降、乙状肠及直肠粘膜光滑，血管纹理清晰，未见溃疡及新生物生长。 2020.1.23予以第3周期R-CHOP方案(美罗华0.6g+脂质体阿霉素60mg+环磷酰胺1g+长春地辛3mg+强的松)化疗。 2020.2.15予以第4周期R-CHOP方案化疗，剂量同前。 2020.3.4(4疗后)CT：回盲部、结肠肝区、横结肠局部肠壁稍厚毛糙并强化，较前回盲部病灶明显缩小。 2020.3.9予以第5周期R-CHOP方案化疗，剂量同前。 2020.3.26(5疗后)省PET中心行PET/CT：回盲部肠壁局部稍增厚局部放射性摄取稍增高(SUVmax2.5)，符合治疗后明显好转表现(纵膈血池SUVmax1.6,肝脏SUVmax2.7)。 2020.3.27予以第6周期R-CHOP方案化疗(因重度骨髓抑制长春地辛减量至2mg)。 2020.4.20予以第7周期R-CHOP方案化疗，剂量同前。 2020.4.25治疗结束后做淋巴瘤二代测序(组织版)：细胞起源分型结果：根据基因变异分型模型，倾向于未分型；具有药物疗效预测价值的变异0个；具有预后评估价值的变异0个。 之后进入维持期，予以沙利度胺每日100mg维持治疗，未做放疗。 2021.6.17复查，肠镜示：所见回肠末端肠腔规则，绒毛清晰；所见结肠各段肠腔规则，粘膜光滑，血管纹理清晰，未见明显异常；结直肠未见异常。 2022.2.24复查，增强MR示：回盲部淋巴瘤治疗后，升结肠管腔内未见明确异常强化信号影；肝脏多发囊肿；胆囊沉积物或小结石可疑，胆囊小息肉待排，请结合临床；子宫多发肌瘤；瘢痕子宫；盆腔积液；L5-S1椎体终板炎可能，骶管囊肿；双侧腹股沟多发短径小于10mm淋巴结影；右侧骼骨异常信号，请结合临床。 2022.6.6停药1个月，复查行超声：脂肪肝；肝囊肿；左侧叶甲状腺实性结节(TI-RADS分级:3)；子宫腺肌症待排。查血示：β2微球蛋白1334.96 ug/l，红细胞计数3.73 T/L。增强MR：回盲部淋巴瘤治疗后，升结肠管腔内未见明确异常强化信号影；子宫多发肌瘤可能；L5-S1椎体终板炎可能；骶管囊肿；腹膜后及双侧腹股沟区未见明显肿大淋巴结影；右侧骨异常信号，请结合临床。复查评估较前稳定，予以中成药鸦胆子油乳辅助治疗。 2020.5-2022.7持续予以沙利度胺每日100mg维持治疗；现沙利度胺出现神经毒性，脚麻，四肢无力，严重便秘，白细胞低(除2022.6复查因停药1个月白细胞为3，维持期间的白细胞持续在3以下)，不耐受。
疑问 1、根据2022年6月的复查结果请主任做出疗效评价，是否稳定？还需要补充哪些检查？ 2、沙利度胺已服用两年，现副作用明显，主治建议改来那度胺继续维持，请问主任的建议？如果用来那度胺维持，剂量和服用方法是？建议服用多久？ 3、来那度胺是否会增加二次肿瘤的风险？如果一旦出现复发是否会影响后续治疗方案的选择？ 4、维持期间需要做哪些检查？肠镜及PET/CT一般多久做一次？ 5、自2021年9月起至今核磁报告示：腹膜后可见多发小淋巴结影，双侧腹股沟可见多发短径小于10mm淋巴结影。这个严重吗？ 6、根据初治时的病理诊断及二代基因测序结果有哪些不良预后因素？是否为双表达淋巴瘤？
答复 1、病理诊断;bcl-2＞40%可判断为双表达，患者病理未给出具体百分比，可请病理医生明确数值协助判断。 2、本患者复查可根据PET/CT和肠镜评效，维持期间所做检查前两年三个月一次，以后可半年一次，如疾病稳定2年后1年一次，患者6月肠镜病理未见异常，超声及MRI未见淋巴结CT，应当处于持续缓解，患者提出的腹腔小淋巴结，可密切观察变化，有增大趋向时复查PET/CT，如病情稳定，一般PET/CT多一年复查一次。 3、DLBCL的维持治疗多R2方案维持两年，患者沙利度胺已服用两年，如PET/CT。SUV值没有异常，可停药，如来那度胺再维持，可按耐受程度，减量或缩短时间如10-14天/月，不超过一年，来那度胺长期应用有二次肿瘤报道。
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