代问诊于2022年3月14日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史 男性，37岁 2020.8.13医院病理诊断：(甲状舌管囊肿)倾向滤泡性淋巴瘤，WHO I级。免疫组化：CD20(+)，CD79a(+)，PAX-5(+)，CD21(FDC网+)，CD23(FDC网及部分细胞+)，CD3(部分细胞+)，CD5(部分细胞+)，Bcl-2(部分+)，Bcl-6(生发中心+,生发中心外部分+)，CD10(生发中心+,灶区生发中心外+)，MUM-1(-)，CK-P(-)，C-myc(散在+)，CyclinD1(-)，SOX11(-)，Ki-67(生发中心高表达,生发中心外约20%)，EBER(-)。诊断为滤泡性淋巴瘤IV期(累及BM)。 2020.8.27、9.18予以2周期R-CHOP方案(美罗华600mg d1+长春地辛4mg d2+环磷酰胺1.23g d2+多柔比星脂质体60mg d2+泼尼松100mg d3-7)治疗，后由于副作用太大患者要求换方案治疗。 2020.10.8、11.11、12.9、2021.1.6予以4周期BR方案(美罗华600mg d1+苯达莫司汀150mg d2-3)治疗。 2021.2.1(4疗后)行PET/CT：双颈部、双颌下、双侧锁骨区、肠系膜、腹膜后多发高代谢肿大淋巴结(较大直径约1.9cm,SUVmax5.8-8.8)，考虑肿瘤多发累及且病灶仍具较高代谢活性，建议必要时再次活检(纵隔血池SUVmax3.3,肝脏血池SUVmax4.4)。疗效评价为SD，后当地医院建议随访，2021.4患者自觉浅表淋巴结肿大。 2021.12.13病理诊断：(右颈LN)符合弥漫性大B细胞淋巴瘤，生发中心型，周围见少量滤泡性淋巴瘤IIIA级。免疫组化：CD21、 CD23(示少量FDC网)，肿瘤细胞示：CD3(-)，CD20(+)，CD21(+)，CD30(-)，Ki-67(70%+)，CD10(+)，Bcl-2(95%+)，Bcl-6(+)，MUM-1(+)，P53(90%+)，c-myc(5%+)，CD5(-)，CyclinD1(-)，EBER(-)。融合基因检查：BCL2、BCL6、MYC均阴性。 2021.12.16会诊(2020.8.10甲状舌管囊肿)：诊断滤泡性淋巴瘤，I-II级(占90%)，局灶3a级(占10%)。免疫组化：CD21(示FDC网+)，肿瘤细胞示：CD20(+)，CD3(-)，KI-67(15%+)，CD5(-)，CD23(-)，CyclinD1(-)，CD10(+)，Bcl-2(+)，Bcl-6(弱+)，MNDA(-)，IRTAI(-)，SOX-11(-)，EBER(-)。 2021.12.23医院行PET/CT：横隔上下多发LN(大者5.0*2.5cm,SUVmax18.4)，鼻咽、口咽软组织增厚，大者(右口咽)2.2*1.5cm，SUVmax20.6；全身多发骨(SUVmax18.5)、双肺(SUVmax3.5)、双侧胸膜浸润(最厚0.8cm,SUVmax5.5)可能性大；脾稍大(SUVmax3.7)，淋巴瘤待排。 2021.12.30、2022.1.20于予以2周期PCR方案(利妥昔单抗600mg+信迪利单抗150mg+西达苯胺[一次30mg,一周两次,连续三周])治疗。 2022.2.10(2疗后)行PET/CT：全身多发淋巴结代谢活跃(最大约3.6*8.7cm,SUVmax 16.4)，双肺及双侧胸膜多发病灶代谢略活跃(SUVmax1.5)，右侧肱骨头、L5、双侧髂骨、右侧坐骨、左侧股骨头病灶代谢活跃(SUVmax18.8)，多维尔评分5分，考虑残留；鼻咽双侧壁黏膜代谢略活跃(SUVmax2.9)，左侧扁桃体代谢活跃(SUVmax5.3)，建议随诊。心电图：窦性心动过速。 2022.2.14查血示：LDH 837.8 (较前升高)，ALT 10.7, AST 125.3(护肝治疗中)，CK 3368 (较前下降)，CRP 31.48，脑脊液常规、生化均无异常。 2022.2.15行泼尼松30mg bid2天治疗，2.17予以第3周期PCR方案治疗，剂量同前。 2022.2.20患者发现右颌下肿物较前增大，影响发音及吞咽，近期左颈及左侧腹股沟肿物再次增大，咳嗽，无咳痰，眼睛干涩，右侧眼睑上脸下垂，右侧视物模糊，脖子酸痛。 2022.3.9查血示：LDH 866.1(较前升高)，crp 31.21，CK 973(较前下降)，肌钙蛋白I 0.008。
疑问 1、根据患者两次病理结果，是否可确定为滤泡转化大B？还是有2种类型均存在的可能？ 2、美罗华从2020.8至今已用9次，三种方案均无PR，是否说明已经对美罗华耐药？如更换佳罗华是否还会有效？ 3、目前右侧眼睑下垂，右侧视物模糊，影响发音及吞咽，怀疑中枢侵犯，但脑脊液检查无异常，还需要补做哪些检查可排除？若侵犯，需要更换何种治疗方案？ 4、主治建议更换强化疗方案先减瘤，请主任出具下一步的治疗方案和用药规范，建议几周期后行疗效评估？是否还用PET/CT评估？ 5、根据患者目前的情况，是否适合用商业型CAR-T？需要做哪些检查？若CAR-T后是否还需要自体移植作为巩固手段？自体移植和CAR-T的顺序该如何界定？ 6、此患者预后如何？
答复 1、根据两次病理结果及发病部位推测，滤泡转化大B的可能性大，要想确认两者是否为同源性，可用两次的病理结果做IgH重排的二代测序（B细胞免疫组库），以比较其克隆是否同源。 2、患者（甲状舌管肿）病理会诊：FL I-II级（占90%），局灶3a级（10%），说明其滤泡淋巴瘤有向高级别转化的倾向，右颈Ln符合DLBCL，说明全身淋巴瘤具备了FL和DLBCL的两者特别特征，即使未做同源性测序，治疗上也应按转化型处理，兼顾两者的特点。 3、可测第二次病理CD20表达率，如仍高表达，经济尚可，可以试用佳罗华。 4、右眼睑下垂，视物模糊，影响发音及吞咽，高度怀疑中枢侵犯，可做相应部位的MRI，并请眼科检查是否有房水穿刺的必要，并请PETCT室医生复核2022.2.10 PET/CT，有无神经根及视神经受累？患者BCL-2 95%、Ki-67 70%+，有中枢侵犯的高危因素，建议化疗中加入高剂量MTX的方案，如COPADM、R-EPOCH、Hyper CVAD B方案等，或加入BTKi、来那度胺、维奈托克等可进入中枢的药物，例如：IR2+EPOCH：佳罗华+泽布替尼或奥不替尼+来那度胺+EPOCH等。（根据耐受情况减低靶向药物和化疗药剂量） 5、可用B超监测淋巴结变化，如疗效明显，2周期后复查PET。 6、患者全身肿瘤负荷较大，（淋巴结最大3.6*8.7cm），如做CA RT，最好降低肿瘤负荷，并进行中枢治疗后再做CART。 7、CART前最好查一下CD19、CD20、CD22表达百分比，以便选择CART靶点。 8、如靶向药+化疗基本能使肿瘤接近CR可先自体移植，再CART；无法缓解，可先CART之后再酌情是否自体+CART续贯。
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发表于 2022-6-20 17:27:56
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