男性，64岁，双表达弥漫大B细胞淋巴瘤三疗后病例分析

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代问诊于2021年6月16日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

男性，64岁

2021.2自觉腹痛，入院检查。2.1医院胃镜示：慢性萎缩性胃炎，HP阴性。(胃活检)弥漫大B细胞淋巴瘤。免疫组化：CK(-)，CEA(-)，Ki67(60%)，HER2(0)，VIM(+)，LCA(+)，SY(-)，CD21(-)，CD20(+)，CD79a(-)，CD3(-)，CD5(-)，Bcl2(+)。

2021.2.23增强CT示：胃体前壁及大弯侧壁增厚，胃窦小弯侧壁结节样增厚(直径约14mm)，请结合胃镜和活检结果；双肾小结石/结晶；双肾囊肿；肝脏多发囊肿。

2021.3.5医院PET/CT：胃体部胃壁不规则增厚(SUVmax20.5)，肝胃间隙多发淋巴结肿大(较大者直径约17mm,SUVmax17.6)，伴FDG代谢增高，考虑淋巴瘤累及；乙状结肠息肉可能(直径约17mm,SUVmax26.3)，建议肠镜进一步检查；右肺中叶微小结节，建议HRCT随访；双侧肺门淋巴结炎性改变(SUVmax4.6)；肝囊肿；左肾囊肿；前列腺增生伴钙化灶；左侧输尿管下段走行区生理性FDG蓄积可能(SUVmax8.0)；肛管结节状FDG代谢增高(SUVmax10.2)，考虑痔疮或括约肌紧张所致；骶管囊肿可能。

2021.3.12医院病理会诊：(胃窦活检)轻度慢性萎缩性胃炎，活动性(+)；(胃体活检)符合弥漫性大B细胞淋巴瘤，倾向非生发中心亚型，瘤细胞双表达Bcl-2和C-myc蛋白。免疫组化：CD20(部分+)，CD79a(+)，CD19(+)，CD22(弱+)，Bcl-6(+)，MUM-1(少量+)，Bcl-2(近100%+)，C-myc(约70%+)，CD30(约50%+)，CD38(少量+)，P53(约90%+)，Ki-67(约90%+)，AE1/AE3(-)，CAM5.2(-)，CD3(-)，CD5(-)，CyclinDl(-)，CD21(-)，CD23(-)，CD10(-)，CD37(-)，PD-1(约10%+)，PD-L1{22C3}(TPS>90%)，EBER(-)。FISH：t(14;18)(q32;q21)

IGH/BCL2融合探针检测阴性，3q27 BCL6分离探针为阳性，8q24 C-MYC分离探针为阴性，17p13 TP53探针缺失为阴性，6p25 IRF4分离探针为阴性。基因重排：B细胞免疫球蛋白基因重排为阳性。

3.22于医院予以第1周期R-CHOP方案(美罗华600mg+环磷酰胺1117mg+多柔比星脂质体40mg+长春新碱2mg+泼尼松50mg)治疗。

2021.4.16于医院予以第2周期地西他滨14mg 5d+R-CHOP方案治疗。胸部CT示：右肺中叶微结节灶(3mm)，随诊；两肺上叶轻度肺气肿；主动脉及冠状动脉管壁钙化；肝脏囊性灶。

2021.5.17于市中心医院予以第3周期地西他滨+R-CHOP方案治疗，剂量同前。

2021.6.8医院行PET/CT：胃体多发胃壁增厚，代谢增高(SUVmax11.2-14.4)，结合病史考虑淋巴瘤浸润；肝胃间隙多发淋巴结肿大，代谢增高(短径10-11mm,SUVmax19.3)，考虑淋巴瘤浸润，Deauville's评分5分；右肺中叶斑片结节影，代谢增高(SUVmax2.6)，考虑炎性病变；双肺肺气肿；双肺门代谢增高(左侧SUVmax4.4,右侧SUVmax3.4)，考虑炎性病变可能；肝内多发囊性灶；左肾囊性灶；乙状结肠肠管内软组织影，突入肠腔，代谢增高(直径约13mm,SUVmax23.9)，息肉？建议肠镜检查；肛管代谢增高(SUVmax12.9)；右侧腹内斜肌见极低密度灶，脂肪瘤可能；前列腺钙化灶；脊柱退行性变。

近期查血示：血红蛋白86 g/L，红细胞4.03*10^12/L，白细胞1.04*10^9/L，单核细胞比率26%，中性粒细胞0.37*10^9/L，淋巴细胞0.38*10^9/L。

主治建议行CAR-T治疗。

疑问

1、目前有无必要重新活检做病理？

2、根据患者的病理及分子诊断，是否不适合化疗？或前期的治疗方案强度是否不足？

3、主治说TP53突变，化疗基本无效，可以考虑CAR-T治疗，请问主任目前行CAR-T治疗是否合适？是否需要减瘤等治疗后再行CAR-T？主任那边是否有CAR-T实验组可以入组？

4、若CART失败，还有什么方案可以选择呢？

5、如暂时不做CAR-T，是否还有其他治疗方案可以选择？请主任出具具体的治疗方案以及用药规范。之后是否需要自体移植或放疗等其他治疗？

答复

1、患者病理已会诊检查较全面，目前暂不考虑重新活检。

2、目前R-CHOP×1,R+地西他滨+CHOP×2疗效不满意。

3、建议更换其他二线方案，如GDP、DICE等，靶向药可尝试，地西他滨+维奈托克联合化疗，或IR2联合化疗，必要时可应用抗CD79B单抗。

4、尽管胃HP检测（-），建议加用二周期抗HP治疗。

5、如二线化疗+靶向药治疗失败，可考虑CART治疗，但如果胃肿瘤控制不好，胃出血风险较高，因此多经前期减瘤后再行CART治疗。

6、如3治疗能致肿瘤缓解，可考虑自体移植。

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