第53届美国血液学年会:霍奇金淋巴瘤治疗应采用单纯化疗

洪飞 · 发表于 2011-12-24 20:29:27

长期研究新资料已促使局限期霍奇金淋巴瘤患者最佳疗法的争论朝有利于单纯化疗的方向发展，放射疗法引起的晚期并发症风险更加突出。

新长期研究资料来自一项历时12年的霍奇金淋巴瘤6(HD6)试验研究结果，现已提交此间的美国血液学会(ASH)第53届年会讨论，同时发表在12月11日的《新英格兰医学杂志》网络版上（文后附全文下载）。

图1 12年的研究成果

单纯化疗的总存活率比放疗或放化联合治疗更高(12年患者存活率，94% vs 87%；危害比，0.50；95%置信区间，0.25 - 0.99；P = .04)。死亡的主要原因是霍奇金淋巴瘤外的疾病原因，包括继发性癌和心血管事件。加拿大安大略省金斯顿皇后大学首席研究员Ralph Meyer博士说

图2 死亡原因

ASH主席、密苏里州圣•路易斯华盛顿大学血液学系医学教授J. Evan Sadler博士评论说：“我将这项研究理解为是一个证据，证明放疗的长期并发症未必值得我们去看重短期效应。”

“从更短期看，放、化联合治疗的结果确实好看得多。如今，看看这个长期研究资料，放疗引起的晚期并发症相关发病率、死亡率可能大大超过短期效果，”他补充说。
    长期存活率是最重要的治疗结果，而“这是首次将晚期存活率作为主要终点的研究，” 纽约市纪念斯隆-凯特琳癌症中心淋巴瘤服务部David Strauss博士在其给《新英格兰医学杂志》的随评中特别指出。
他指出，放射治疗患者发生继发性癌和心血管事件更多，10年后，这些原因引起的死亡人数也大大增加，因此，可以预计，这些患者的存活率在更远的将来还会下降。

久候的结果

   HD6试验者很有耐心，对主要终点的评估等了17年，“这个结果值得等待，”主要评论作者说。
   1994年研究开始时，放疗是早期霍奇金淋巴瘤患者的护理标准，而在这次试验中，放疗只用于扩大野次全淋巴结辐射(照射量35Gy，每日20分次)。“今天已不再这样做了，”Meyer博士在新闻发布会上说，“现在看，剂量可能过多。”如何拿这次的放疗结果与目前所用的现代放疗方法作比较，是这些资料所面临的“核心问题”之一，将在发表的论文和评论中作详细讨论，他说。
      该试验实验组只采用化疗，患者服用4-6个周期的多柔比星、博来霉素、长春碱和达卡巴嗪 (ABVD)。有不利风险特征的放疗组患者(139/203患者)也接受化疗，给予2个周期的ABVD。
   12年随访结束时，单纯化疗组死亡数明显少于放疗治疗组(12 vs 24)。

   该差异主要是由霍奇金淋巴瘤以外原因引起的死亡结果造成的，Meyers博士特别指出。在单纯化疗组中，死于霍奇金淋巴瘤或早期治疗并发症的有6例，放疗组4例，但是，单纯化疗组死于其他原因的患者只有6例(4例死于继发性癌，2例死于心脏事件)，放疗组却有20例(10死于继发性癌，2例死于心脏事件)。
考虑全部患者而不只考虑死亡者，继发性癌在放疗组患者中更常见(23例，单纯化疗组10例)，心脏事件也是如此(26 vs 16)。疾病控制较好。在一个方面，放射治疗组患者比单纯化疗组患者做得更好：他们的疾病控制较好。放射治疗组患者的疾病进展免除率明显较低(12年估计率，87% vs 92%；疾病进展危害比，1.91；95%置信区间，0.99 - 3.69；P = .05)。
然而，这些结果却对“远离疾病将使患者活得更久”这一观念形成了挑战，Myers博士评论道，12年研究资料显示，事实并非如此。霍奇金淋巴瘤是一种“高治愈性疾病”，患者的平均年龄是35岁。因此，新资料“强调了提供前沿治疗的重要性，”他评论道。
“我们的研究结果显示，长期看，采用无放射化疗这种治疗方法对局限期奇金淋巴瘤患者更有利，因为这种方法似乎可以减少其他原因引起的死亡，”Meyer博士最后说。

辩论继续，但临床实践将有所改变

   是否使用放射与化疗的激烈辩论已经进行多年。目前，全世界的临床医师在如果治疗这些疾病上存在分歧，Meyers博士在新闻发布会上说，有些人赞成使用放疗，有些人不赞成。现代放射疗法如何应用这些结果，长期并发症是否会类似，等等，虽然该试验用的旧式放射疗法将进一步刺激这些辩论，但Myers博士预测，这些新结果将对临床实践产生影响。他预测，两者选一的医生比率将发生变化，现在更多的临床医师将选择化疗单一疗法。

   ASH秘书Charles Abrams博士是摘要评审的协调人，也是费城宾夕法尼亚大学血液/肿瘤系副主任，他说，这是一次设计精良的研究，有很长时间的跟踪随访。在回答这是否是最终答案这一问题时，他说：“我认为还会有类似的试验。”